V minulém díle seriálu jsme si vyjmenovali nejčastější příčiny neplodnosti u mužů a u žen a řekli jsme si také to, že dnes mohou takto postiženým lidem k rodičovství pomoci metody asistované reprodukce. Na ty se dnes podíváme trochu blíž. Jak je to tedy s možnostmi léčby ženské neplodnosti?
U žen, které mají průchodné vejcovody, normálně dochází k ovulaci a partner má normální či mírně snížený počet spermií, je možné předpokládat přirozený způsob početí. Pokud se však v průběhu nejméně jednoho roku ženě otěhotnět nepodaří, nebo se ve spermiogramu partnera prokáže vážnější nález, doporučuje se provést nitroděložní oplodnění (tzv. intrauterinní inseminaci - IUI ). Tato metoda je považována za nejméně náročnou a jak už říká její název, jedná se o zavedení spermií dovnitř dělohy. K oplodnění mohou být použity spermie partnera nebo dárce. Samotný zákrok se provádí ambulantně a netrvá déle než 10 minut.
V poševních zrcadlech se jako při běžné gynekologické prohlídce zavede do dělohy katetr (hadička z umělé hmoty o průměru 1,5 mm), kterým se do děložní dutiny vstříkne 0,5 - 1 ml roztoku se spermiemi. Zavedením spermií přímo do děložní dutiny, se zkrátí jejich cesta k vajíčku a zvýší se pravděpodobnost početí. Spermie pro tento zákrok se připravují v laboratoři speciální metodou, při které se získají ty nejpohyblivější z nich. U párů, kde muž nemá v ejakulátu žádné spermie, je možné použít sperma dárce.

Častěji ale provádíme oplodnění mimotělní, které je všeobecně známé spíše pod pojmem "ve zkumavce". U této metody, odborně nazývané in vitro fertilizace (IVF), je vajíčko oplodněno mimo tělo ženy a zárodek (embryo) je následně přeneseno do dělohy. Tento způsob léčby provádíme zejména u párů, kde má žena zcela neprůchodné vejcovody nebo je jejich průchodnost omezena následkem srůstů v břišní dutině (po mimoděložním těhotenství, zánětech nebo při endometrióze). I tato léčba se provádí ambulantně, narozdíl od nitroděložního oplodnění má ale několik fází, a proto je samozřejmě mnohem náročnější.
Krokem číslo jedna je tzv. stimulace vaječníků. Za normálních podmínek se ve vaječnících ženy vyvíjí každý měsíc několik vajíček, ale dozrává pouze jedno z nich. Pro zvýšení úspěšnosti léčby se při mimotělním oplodnění provádí hormonální léčba, která způsobí, že se ve vaječnících najednou vyvíjí a dozraje větší počet vajíček. Ke stimulaci se používají léky ve formě nosního spreje a injekcí, může je tedy aplikovat i praktický lékař nebo gynekolog v místě bydliště. Vývoj a dozrávání vajíček se sleduje ultrazvukem.
Odběr vajíček (OPU – ovum pick up) se pak provádí pomocí speciální odsávací jehly v krátké celkové narkóze. Bezprostředně po tomto výkonu se v embryologické laboratoři hodnotí jejich počet a kvalita. Ve stejný den, kdy jsou odebírána vajíčka, je nezbytné provést i odběr spermatu partnera. Speciální úpravou se pak získávají spermie k vlastnímu oplození vajíček. To se provádí v již zmiňované "zkumavce", tedy v živných roztocích v embryologické laboratoři za přísně definovaných a kontrolovaných podmínek. K vajíčkům se přidají spermie partnera, z nichž by jedna měla sama proniknout do vajíčka. Jestli k oplození došlo lze mikroskopicky zjistit už po uplynutí 16 - 18 hodin. Pokud má odebrané sperma horší kvalitu, provádí se oplození aktivním zavedením jedné spermie do vajíčka. Jak oplození touto mikromanipulační metodou probíhá, můžete vidět na obrázku. Technicky je tento postup velmi náročný a není hrazen zdravotními pojišťovnami. Na druhé straně má ale vynikající výsledky.
Stimulovali jsme vaječníky, ve kterých nám uzrála vajíčka. Odebrali jsme vajíčka a spermie a provedli oplodnění „ve zkumavce“. Před námi je další krok, a to přenos embryí. Zákrok, o kterém lékaři hovoří jako o embryotransferu, je naprosto bezbolestný. Obvykle se provádí dva až tři dny po odběru vajíček tak, že se kanálkem děložního čípku zavedou do dělohy dvě nebo tři embrya. Po provedení embryotransferu ženy asi jednu hodinu odpočívají a mohou jít domů. V následujících dnech by ale neměly provádět žádnou namáhavou práci.

Co se děje dál? Pokud dojde k uhnízdění embrya, můžeme již za 14 dní po přenosu prokázat v moči a krvi těhotenský hormon. Za další dva až tři týdny se pak provádí ultrazvukové vyšetření, při kterém zjistíme, kolik plodů se v děloze vyvíjí a zda je patrná srdeční akce. Pokud je vše v pořádku, je těhotná žena k další péči předána ke svému gynekologovi.

Další metodou je program darovaného vajíčka (oocytu). ED program je určen ženám, u kterých již není možné ani po hormonální léčbě získat vajíčko pro mimotělní oplodnění nebo v případech, kdy lze vajíčko po léčbě získat, ale opakovaně se nedaří otěhotnět. Program mohou využít také ženy, kterým se nedoporučuje oplodnění vlastního vajíčka z genetických důvodů.
Základní podmínkou dárcovství vajíčka je vzájemná anonymita mezi dárkyní a příjemkyní. Dárkyněmi vajíček mohou být pouze ženy mladší 35 let splňující určité podmínky (genetické vyšetření včetně karyotypu, negativní výsledek sexuálně přenosných onemocnění, normální hladiny hormonů v krvi a normální nález preventivního gynekologického vyšetření). Ženy - příjemkyně vajíček pak nesmí být starší než 47 let. U manžela nebo partnera musí být provedeno vyšetření spermatu, tzv. spermiogram. U příjemkyň musí být zjištěn normální nález u kolposkopického vyšetření, onkologické cytologie a vyšetření prsou, negativní nález pohlavně přenosných chorob a negativní kultivační nález z děložního čípku.
Pokud žena podle pořadníku darovaná vajíčka získá, jsou partneři telefonicky informováni, aby se dostavili k odběru spermií pro mimotělní oplodnění darovaného vajíčka. Po oplodnění vajíček se všechna embrya zmrazují. Po šesti měsících od odběru vajíček musí být totiž dárkyně znovu vyšetřena na HIV a teprve při opakovaném negativním nálezu se naplánuje přenos rozmražených embryí.
Ženy - příjemkyně darovaných vajíček se musí objednat k lékaři. Ten rozhodne o hormonální léčbě, která přenosu rozmražených embryí předchází.

Jaká je úspěšnost jednotlivých metod?
Nitroděložní oplodnění má pravděpodobnost početí 10 - 12%. U mimotělního oplodnění „ze zkumavky“ se průměrná úspěšnost v celosvětovém měřítku pohybuje okolo 25 % klinických těhotenství na přenos embrya. V našem centru dlouhodobě dosahujeme 35 % klinických těhotenství na embryotransfer.
Úspěšnost v případě dárcovství (ED program) se pohybuje kolem 20 % klinických těhotenství na embryotransfer.

Co hradí zdravotní pojišťovny?
Ženám do věku 40 let celkem hradí tři cykly mimotělního oplodnění. V současné době proplácejí zdravotní pojišťovny ještě léky ve čtvrtém cyklu. Hrazeny naopak nejsou některé náročné laboratorní postupy a mikromanipulační techniky.

MUDr. Milan Mrázek, vedoucí lékař Centra asistované reprodukce ISCARE IVF
TÉMATA:
ZDRAVÍ