Víte vše o kýle?

Operace tříselné kýly je třetí nejčastější operací, která se v ČR provádí. Tříselná kýla se vyskytuje v naší populaci s četností cca 4 000 až 5 000 nemocných na 100 000 obyvatel. Častěji bývají postiženi muži.

Historie léčby kýly

Zprávy o léčbě kýl pochází již z Egypta v období před 3 500 lety. V této době se k léčbě kýly užívaly kýlní pásy – bracheria. První chirurgickou operaci kýly provedl Celsus cca 100 let před n. l. Léčba se dále zdokonalovala v souvislosti se znalostmi složité anatomie třísla a s rozvojem chirurgie. Jména Championniére, Halsted, Bassini. Lichtenstein, Shouldice i jména česká – Maydl, Kukula a další jsou v chirurgické historii spojena s různými technikami operace tříselné kýly. Vývoj léčby tříselné kýly je dlouhý, zajímavý… a stále pokračuje! Metod ošetření je celá řada, ale všechny mají jeden společný cíl: zbavit nemocného rychle a bezpečně obtíží a co nejdříve jej navrátit k původní aktivitě.   

Co je to kýla a jak se projevuje

Tříselná kýla je vytlačení obsahu dutiny břišní přes přední stěnu břišní zeslabenými místy v břišní stěně – v oblasti třísla. Dále může být kýlní vak podsunutý pod tříselný vaz a projevuje se jako kýla femorální, případně může zasahovat kýlní vak až do šourku, pak hovoříme o kýle skrotální. Kýly v této oblasti patří mezi jedny z nejčastějších onemocnění, která se léčí chirurgicky operační cestou. Projevem kýly je vyklenutí v třísle, na přední straně stehna nebo v šourku, bolestivost, může být i porucha pasáže.

Pokud se kýla již vytvořila, je nevratná, musí se předcházet jejímu uskřinutí, které může ohrozit pacienta na životě. Konzervativní řešení spočívá v podpoře kýlními pásy nebo operační řešení.

Možnosti operační léčby kýly

Operační léčba kýly spočívá v preparaci kýlního vaku, vrácení jeho obsahu (tuková tkáň, tenké střevo, tlusté střevo) do dutiny břišní, dále plastiku tříselního kanálu a defektu ve stěně břišní. Podle nálezu a charakteru kýly je možno stěnu břišní zpevnit aplikací nevstřebatelné síťky a tím tak maximálně předejít možné recidivě kýly. Očekávaným přínosem operační léčby kýly je zpevnění břišní stěny a zabránění uskřinutí kýly.

V dnešní době preferujeme miniinvazivní laparoskopickou techniku operace, dále však zůstává možnost klasického přístupu plastiky kýly, a to podle lokálního nálezu či dalším přidruženým onemocněním jednotlivého pacienta.

a) Klasický přístup – veden řez v oblasti třísla, postupná preparace struktur v třísle, navrácení břišního obsahu zpět do dutiny břišní, uzávěr oslabených míst různými způsoby sešití anebo vložení síťky.

b) Laparoskopický přístup – přes dutinu břišní jsou vedeny 3 malé řezy, naplnění břišní dutiny vzduchem a následuje preparace v třísle přes dutiny břišní, musí být natnuto peritoneum (blanka, kryjící dutiny břišní), břišní obsah vrácen zpět z třísla do dutiny břišní. Následuje vložení síťky do třísla v břišní stěně, tato je buď samofixační, nebo je fixována na několika místech, čímž dochází ke zpevnění břišní stěny. Následuje sešití peritonea a ukončení operace.

Omezení pro pacienta po operační léčbě kýly

Po klasické operaci se předpokládá pracovní neschopnost po dobu 1 měsíce po výkonu, po laparoskopické operaci po dobu cca 2–3 týdnů po výkonu. Dietní režim není nutný, po klasické operaci je nutné omezit fyzické aktivity po dobu nejméně 4 měsíců po výkonu, plnou zátěž až 6 měsíců po výkonu. U laparoskopických výkonů se tato doba zkracuje o třetinu až polovinu.

Dvě nemocnice v České republice, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Nemocnice Přerov se staly prvními dvěma Centry nejvyšší kvality v kýlní chirurgii™(Center of Excellence in Hernia Surgery - COEHS™) na světě. Tato centra certifikovala společnost Surgical Review Corporation (SRC) v rámci svého nového globálního programu COEHS™zaměřujícího se na dokumentaci a zlepšování kvalitativních standardů kýlních operací na mezinárodní úrovni, což vede k vyšší spokojenosti pacientů a ke sníženým nákladům ve zdravotnických systémech. Program se skládá ze dvou hlavních pilířů – vytvoření sítě certifikovaných center COEHS™ a vytvoření kýlního registru BOLD™. Díky úspěšné certifikaci se dvě centra v ČR stabilně začlenila do mezinárodní mapy léčby kýl.

Program COEHS™ je k dispozici pro chirurgy, nemocnice a ambulantní chirurgická centra po celém světě, která provádějí kýlní chirurgické výkony. Certifikuje se jak zařízení, tak příslušní chirurgové, kteří úspěšně prošli procesem auditu. Program Centra nejvyšší kvality v kýlní chirurgii™ (COEHS™) uznává chirurgy a nemocnice, kteří se zavázali dosahovat špičkové kvality v péči o pacienty a zlepšovat kvalitu kýlní chirurgie a rekonstrukce břišní stěny.

Certifikace je transformační proces, který směřuje ke zvýšení bezpečnosti a kvality, snížení nákladů, zlepšené informovanosti pacientů a jejich spokojenosti, využitelné správě dat a kompetitivní diferenciaci.

Pro získání certifikace poskytly nemocnice a chirurgové informace o všech aspektech svých programů a postupů kýlní chirurgie včetně dat o výsledcích chirurgických zákroků. Certifikovanými chirurgy jsou prim. MUDr. Jakub Štefka ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady a MUDr. Petr Hasala, Ph.D. a MUDr. Pavel Maršálek v Nemocnici Přerov.

Obě nemocnice, které se k účasti na programu přihlásily, rozpoznávají zřejmé výhody programu.

„Získání certifikátu Centra nejvyšší kvality v kýlní chirurgii™ je pro každé a tedy i naše pracoviště významným krokem ke zkvalitnění péče o tuto skupinu pacientů. Je to možnost celosvětového srovnání dosažených výsledků práce a také možnost využití a konfrontace v nejmodernějších trendech operačních technik,“ hodnotí význam certifikace MUDr. Jakub Štefka, primář Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, a dodává: „Splnění náročných podmínek k udělení tohoto certifikátu pro Chirurgickou kliniku FNKV považuji rovněž za odborné ohodnocení naší dosavadní práce v mezinárodním měřítku. Jsme jedni z těch, jejichž výsledky se stávají měřítkem pro ostatní pracoviště.“

„Díky mezinárodnímu certifikátu dojde jednoznačně k posílení odborné prestiže našeho pracoviště. Hlavní přínos vidím také v tom, že ač nejsme velkou fakultní nemocnicí, budeme mít díky vzájemnému sdílení zkušeností možnost srovnávat výsledky námi provedených operací v mezinárodním měřítku,“ říká primář chirurgického oddělení Nemocnice Přerov MUDr. Stanislav Kalabus.

Kýlní chirurgie představuje specializaci vyžadující značnou zkušenost, která pacientům zajišťuje dobré klinické výsledky a zabraňuje chronické bolesti a recidivě kýl. Operace mohou být složité, zejména když se jedná o recidivující kýly. Důkazy svědčí pro to, že specializovaná centra provádějící velký počet zákroků vykazují lepší výsledky a dosahují nižších nákladů. V těchto specializovaných centrech častěji pracují potřebné multidisciplinární týmy.

V kýlní chirurgii existuje mnoho nezodpovězených otázek. Ačkoliv chirurgické řešení kýl a rekonstrukce břišní stěny jsou běžně prováděné výkony, nadále neexistuje shoda v oblasti nejlepší chirurgické praxe a výběru vhodné chirurgické síťky. Úspěch těchto složitých postupů je komplikován ohrožujícími komorbiditami a vysokým výskytem recidiv.

Dr. Neil E. Hutcher, předseda představenstva, Chief Medical Officer a viceprezident Clinical Compliance, Surgical Review Corporation, který vedl proces certifikace v obou nemocnicích, říká:  „Pro kýlní chirurgii zatím neexistují žádná centralizovaná data o velkém počtu zákroků, aby bylo možné najít odpověď na všechny zásadní nezodpovězené otázky o kýlní chirurgii. Tato skutečnost je jedním z hlavních důvodů, proč vznikl program COEHS™ a obsáhlý kýlní registr BOLD™. Časopis the General Surgery News každoročně v lednu uveřejňuje článek “The Art of Herniology”.  Jednotlivým expertům je kladena řada otázek a jejich odpovědi na stejnou otázku se výrazně liší. Tuto situaci lze změnit množinou standardizovaných dat o tisícovkách pacientů, shromážděných různými chirurgy během několika let.“

Společnost SRC prokázala tyto výsledky nejzřetelněji v bariatrické chirurgii. Publikace SRC ilustrují více než 70% pokles nemocnosti, opakovaných příjmů pacientů a všech komplikací. Snížení výskytu nežádoucích výsledků léčby se pak jasně projevuje poklesem nákladů.

Kýlní registr BOLD™

SRC vytvořila kýlní registr BOLD™, aby napomohla plnění cílů programu a podpořila zlepšení kvality péče o pacienty. Účastníci programu Center nejvyšší kvality v kýlní chirurgii - COEHS™ musí do kýlního registru  BOLD™ zadávat údaje o všech svých kýlních chirurgických pacientech. Informace se zadávají o všech fázích chirurgického zákroku. Shromažďování údajů
o velkém různorodém souboru pacientů umožňuje získávání informací nutných pro vyhodnocení a zlepšení kvality a bezpečnosti kýlní chirurgie. Prostřednictvím kýlního registru BOLD™ chirurgové a jejich týmy získávají přístup v reálném čase k informacím o jednotlivých pacientech, což usnadňuje jejich klinická rozhodování. Individuální data chirurgů jsou naprosto důvěrná
a nikdy nebudou třetí straně zpřístupněna bez písemného souhlasu chirurga. Veškeré údaje jsou shromažďovány za nejpřísnějších pravidel ochrany jejich důvěrnosti.

Data získaná od účastníků programu COEHS™ se použijí ke stanovení nejlepší léčby pro pacienty podle jejich konkrétního zdravotního stavu.  Tyto informace umožní klinikům, pacientům, zdravotním pojišťovnám i regulátorům a legislativě činit taková informovaná rozhodnutí, jež zkvalitní zdravotní péči na úrovni jednotlivce i celých skupin pacientů.

Kýly v mezinárodním měřítku představují závažný medicínský problém, a to vzhledem k četnosti výskytu, nemocnosti, komplexitě, operačním selháním, nákladům a nesjednocenému názoru na nejlepší praxi.

V regionu Evropy, Blízkého východu a Afriky (EMEA) se každoročně provede více než 2 miliony (zdroj databáze TforG) kýlních chirurgických zákroků v odhadovaných nákladech pro zdravotnictví převyšujících částku 20 miliard USD = více než 396 miliard Kč (zdroj Hernia Repair Devices Market  - Global Industry Analysis, Size, Share, Growth, Trends and Forecast, 2013 – 2019); četnost recidiv se pohybuje mezi 20 až 45 % (zdroj SRC).

Počet primárních kýlních chirurgických výkonů ročně roste o více než 7,5 % (zdroj Hernia Repair Devices Market - Global Industry Analysis, Size, Share, Growth, Trends and Forecast, 2013 – 2019) a očekává se, že tento trend bude nadále pokračovat v důsledku řady faktorů, například: delší délka života (více starších lidí), obezita, zneužívání tabáku a dalších návykových látek, široké používání steroidů a další imunosupresiv.

Sekundární kýlní chirurgie znamená, že rovněž roste počet kýl vzniklých předcházejícími chirurgickými zákroky. Obecně platí, že na 10 milionů obyvatel (zdroj SRC) připadá 60 000 (zdroj SRC) laparotomií (všech typů) ročně. Výskyt pooperačních kýl v jizvě představuje 15 % ≈ 9 000 případů ročně (zdroj SRC) na 10 milionů obyvatel. Frekvence recidiv těchto kýl se pohybuje kolem 35 %, což představuje dalších více než 3 000 případů ročně na 10 milionů obyvatel.

V České republice se ročně provede zhruba 12 000 operací tříselné kýly.

Statistické údaje zveřejněné zdravotní pojišťovnou VZP vykazují celkem přibližně 30 000 kýlních operací v České republice ročně, což zahrnuje všechny typy kýl - tříselné kýly, břišní kýly, umbilikální kýly atd.

^{Zdroj informací: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Nemocnice Přerov}