Rozhovor s primářkou novorozeneckého oddělení: I nedonošená miminka potřebují péči maminek!

Předčasně v Česku porodí každá 12. žena, přesto se lékařům stále častěji daří taková miminka zachránit. Díky čemu, kde je hranice pro přežití a proč k předčasným porodům vůbec dochází? Nejen o tom jsem si povídala s primářkou novorozeneckého oddělení nemocnice Hořovice MUDr. Milenou Dokoupilovou.

Kdy hovoříme o novorozenci jako o předčasně narozeném?
Pro to je jasně daná definice. Předčasně narozený novorozenec je každý novorozenec, který přijde na svět v termínu 37+6 a méně. O donošeném novorozenci hovoříme až od termínu 38+0. Děti narozené v 37. týdnu jsou svým chováním a hmotností sice velmi podobné dětem narozeným v 39. týdnu, nicméně některé z nich mohou mít různé adaptační problémy. Týden těhotenství ale nemusí být přesný, protože nikdo neví, kdy přesně žena otěhotněla. Může to být plus minus jeden až tři týdny. Vždy je nejdůležitější zhodnocení zralosti miminka po porodu. Může se tedy stát i to, že žena, která je dle těhotenské průkazky v 39. týdnu těhotenství, porodí dítě, které klinicky odpovídá 36. - 37. týdnu.

Jak moc jsou v kolikátém týdnu předčasně narozená miminka ohrožena?
Nezralost se dělí do čtyř kategorií. Nejrizikovější skupinou jsou „extrémně nezralé děti“, které se narodí před 28. týdnem těhotenství s hmotností většinou pod 1 000 g. Často vyžadují veškerou intenzivní péči – podporu dýchání, někdy i oběhu, výživu infuzemi. Druhou skupinu tvoří „těžce nezralé děti“. Ty jsou vesměs už schopny dýchat samy s mírnou neinvazivní ventilační podporou a rodí se v období mezi týdny 28+0 a 31+6 s hmotností mezi 800 až 2 000 g. Některé z nich ještě dostávají výživu infuzí, většina však jen výživu mlékem. Tyto dvě kategorie patří mezi nejrizikovější z hlediska možných závažných komplikací. Pak následuje kategorie „středně nezralých dětí“ narozených mezi 32. až 35. týdnem těhotenství. V tomto období nezralosti mohou mít děti jen mírné adaptační poruchy, jsou živeny již převážně mlékem. Jejich organismus ale potřebuje dozrát. Váží většinou od 1 500 do 3 000 g. A poslední kategorii tvoří „lehce nezralé děti“, které se narodí v 36. až 37. týdnu těhotenství a problémy mají jen zřídka.

Primářka MUDr. Milena Dokoupilová. Zdroj foto: Nedoklubko

Poradí si s nedonošenými dětmi v každé porodnici?
Záleží na stupni nezralosti. V 90. letech se podařilo zavést systematizaci porodnic, rozdělit je na tři stupně péče a péči o nezralé děti centralizovat na specializovaná pracoviště. V České republice je v současné době 96 porodnic. Nejvyšší, třetí stupeň péče představují perinatologická centra intenzivních péče, kde se starají o všechny děti. Od extrémní nezralosti až po děti donošené. Je jich 12 a jsou vesměs ve všech krajských městech napříč republikou. Druhý stupeň tvoří perinatologická centra intermediární péče. Těch je 13 a jsou v menších, většinou okresních městech. Poskytují péči dětem narozeným od 31. týdne těhotenství, tedy hlavně středně a lehce nezralým. Zbylé porodnice jsou porodnice prvního stupně, které zabezpečují péči především pro donošené děti. Někdy je možné zde ponechat i děti narozené po 35. týdnu těhotenství, pokud váží alespoň kolem 2 kilogramů a mají dobrou poporodní adaptaci. Vždy je to ale na rozhodnutí každé porodnice, protože tím na sebe bere určitá rizika. Většina těchto porodnic to proto nedělá.

A jak je to se samotným předčasným porodem? Lze jej provést v jakékoli porodnici a novorozence pak převézt?
Není to ideální. Transport je pro nezralé děti velmi rizikový. Vždy je lépe porody těchto dětí centralizovat, tedy transportovat těhotnou maminku (transport in utero – v děloze) do intenzivních či intermediárních center. V současné době se v nich rodí až 95 % všech nezralých dětí. Tato centralizace výrazně pomohla zlepšit šanci na přežití a snížit rizika závažných komplikací předčasně narozených dětí. Pokud tedy maminka přijde v termínu nezralosti plodu do porodnice I. stupně a je schopna transportu, odveze ji sanitka do vyššího centra, aby miminko mělo co nejoptimálnější péči hned od narození.

Lze říci, jaké procento těhotných žen je takzvaně rizikových? Tedy že je pravděpodobnost, že porodí předčasně? A naopak, u kolika procent se nedá předčasný porod vůbec předpokládat?
To je složité. Můžeme to ale otočit. Ročně se rodí asi 8,3 % nezralých novorozenců, potom toto procento je reálné riziko. Tudíž každá 12. těhotná žena může předčasně porodit. Pokud má maminka rizikové těhotenství a leží v porodnici nebo doma, ještě to neznamená, že skutečně předčasně porodí. Některé maminky trpí onemocněními, u nichž víme, že nepůjde dotáhnout jejich těhotenství až do plánovaného termínu porodu. Podobné to je u vícečetných těhotenství. Například jednovaječná dvojčata je doporučeno porodit již v 35. týdnu, protože jinak výrazně stoupá riziko pro děti v poporodním období. Přesto si ale myslím, že neplánovaně předčasně narozených dětí je většina. Nejčastějším důvodem předčasného porodu bývá infekce v děloze a také přidružené choroby k těhotenství, jako je těhotenská cukrovka nebo vysoký tlak.

Jak k takové infekci dojde?
Vzniká vzestupně přes pochvu a maminky nemají šanci jí nějak zabránit, nebo ji odhalit. Nemají žádné příznaky, nic je nebolí. Zdravý organismus maminky se ale snaží zbavit něčeho, co se mu nelíbí, tedy infekčního ložiska, které je právě v děloze. Takže odteče plodová voda, začne kontrahovat děloha, a to následně vede k předčasnému porodu. 

Dochází k předčasným porodům i vinou úrazů?
Jen zřídka, ale může se to stát.

Zdroj foto: Shutterstock

Mohou se rodiče velmi předčasně narozených miminek rozhodnout, že nechtějí riskovat, a že tedy nemáte o jejich život bojovat?
Není to tak jednoduché. V České republice je uzákoněna životaschopnost plodu na 24. týden těhotenství, odkdy je novorozenci poskytována veškerá péče. Podle dosavadních zkušeností, statistik a výsledků studií víme, že novorozenci narození v termínu 23+1 až 24+6 mívají vysoké riziko úmrtí a následných závažných komplikací. Pravděpodobnost těchto komplikací výrazně stoupá, když je nutné tyto extrémně nezralé děti ihned po porodu plně resuscitovat. Ve světě je toto období nezralosti nazýváno „šedou zónou“ a je třeba, aby o této prognóze rodiče věděli ideálně ještě před porodem a měli možnost se vyjádřit, jestli budou chtít po porodu miminko, které nemá známky života, za každou cenu resuscitovat. Pokud se ale narodí miminko se známkami života, péči mu vždy poskytujeme. Děti od 25+0 jsou vždy plně resuscitováni a je jim poskytována veškerá intenzivní péče.

Najdou se rodiče, kteří si nepřejí novorozence zachránit?
Pokud jde o maminku, která je už počtvrté těhotná a z toho třikrát potratila, tak často chce dítě zachránit za každou cenu. Chce to zkusit, ať to dopadne jakkoli. Lékař poté respektuje její přání.  Když je to ale dvacetiletá žena, je většinou její přání opačné…

Maminky asi nezůstávají v porodnici po celou dobu, kdy v ní musí zůstat jejich nedonošené miminko, nebo ano?
Vždy záleží na dané porodnici. Většina center má kapacitní problémy, i když se to v posledních letech výrazně zlepšuje. Jsou pracoviště, kde mohou maminky po celou tu dobu zůstat, pokud chtějí. Ale ne vždy je to možné. Často totiž mají doma ještě starší dítě a nemají tak dlouho zajištěné hlídání. Ale určitě vítáme, když maminky mohou s miminky zůstat. Odloučení je totiž vždy velmi stresující.

Když maminka zůstane se svým miminkem, může o ně pečovat?
I když má miminko třeba jen 500 gramů, ale je stabilní, může o ně maminka pečovat společně se sestřičkou. Pokud si tedy troufne. Spíš to totiž bývá o tom přesvědčit ji, že může. Musí se jen naučit titěrné a drobné pohyby, jiné omezení není. Miminko každé tři hodiny budíme a opečováváme, vyměníme mu plenku, zkontrolujeme, zda toleruje mléko, které dostalo do žaludku… Tříhodinový interval je daný z fyziologie donošených dětí. Nezralé děti by se samy od sebe nevzbudily. 

Zdroj foto: Shutterstock

Lze tedy říci, že existuje šance, aby jakkoli předčasně narozené miminko přežilo bez následků?
Šance je vždy, nezralost sama o sobě není nemoc. Ale záleží na tom, kolik se k předčasnému narození ještě přidá přidružených diagnóz. Pravděpodobnost, že dítě, které se narodilo jen nezralé a malé a časem dožene své vrstevníky, je poměrně vysoká. Pokud se ale přidá poškození mozku, plic, očí a další problémy, nedá se odhadnout, jestli a kdy je zvládne.

Za jak dlouhou dobu se předčasně narozené miminko vyrovná vrstevníkům?
Všechny předčasně narozené děti mají nějakou dobu dvoje narozeniny – kdy se měly narodit, a kdy se narodily. Hovoříme o tzv. korigovaném věku.  A čím je miminko mladší na týdny těhotenství, tím později své vrstevníky dohání. Obecné se dá říct, že extrémně nezralé děti doženou své vrstevníky mezi druhým a třetím rokem. Čím je miminko na týdny těhotenství starší, tím se ta doba zkracuje. Ale i dětí mladší o čtyři, pět týdnů dohání své vrstevníky až někdy kolem roku, roku a půl věku.

Čtěte také:

• Budeš tatínkem! Maminky se svěřují, jak byly (ne)originální
• V jakém jste týdnu a trimestru? Těhotenské počty nejsou věda