MUDr. Markéta Trnková, ředitelka laboratoří AeskuLab pro oblast patologie, prozradila, jak tyto testy fungují, kolik procent žen využilo příležitosti podstoupit test v rámci preventivní prohlídky a u kolika z nich se potvrdila přítomnost nejrizikovějších HPV virů.

626a80edeb17eobrazek.jpg
MUDr. Markéta Trnková

Každá žena, která chodí na pravidelné gynekologické prohlídky, podstupuje v rámci screeningu takzvanou cytologii. K čemu toto vyšetření vlastně slouží?
Cytologické vyšetření slouží zejména k odhalování buněčných abnormalit, které mohou představovat různě závažné stavy od reakcí na zánět či podráždění až po přednádorové a nádorové změny. Kromě změn povrchových buněk děložního čípku a hrdla však cytologie odhalí i přítomnost některých infekčních agens (původců nemoci, pozn. red.), jako například trichomonády, chlamydie či plísňových onemocnění, a dále může zachytit i například buňky z nádorů těla děložního, které se dostanou do stěru. Samozřejmě v cytologii poznáme buňky napadené virem HPV.

Proč se tedy nyní doporučuje kombinovat cytologii s testem HPV DNA?
Změny v těchto buňkách se vyvíjejí postupně a napadené buňky zpočátku nejsou významně odlišné od buněk při jiném zánětu. Výhoda kombinace s HPV testem spočívá právě v tom, že zpřesní zařazení těchto změn. I při negativní cytologii pomůže toto vyšetření určit ty ženy, které mají HPV infekci a jsou tedy ve větším riziku vzniku přednádorových, respektive nádorových změn.

Někteří gynekologové nabízí v rámci screeningu za příplatek takzvaně lepší LBC cytologii (liquid based cytology). V čem se liší od klasické cytologie?
LBC cytologie (liquid based cytologie) je metoda cytologického vyšetření, kdy setřené buňky nejsou nanesené ihned na sklo jako při konvenční cytologii, ale odběrový kartáček je vložen do tekutého media a „výroba“ preparátu se odehrává až v laboratoři. Buňky z tekutiny se nanášejí na sklo různým způsobem centrifugace (proces rozdělení částic pomocí odstředivé síly, pozn. red.). Další barvení a hodnocení pak probíhá stejným způsobem jako u konvenčního stěru. Záchyt buněčných abnormit se mezi oběma metodami významně neliší.

Může tato LBC cytologie nahradit HPV DNA testování?
Tato metoda představuje pouze jiný způsob zpracování cytologie, nemá vypovídací hodnotu HPV testu a nemůže ho tedy nahradit.

626a83ed7610bobrazek.jpg

Mohla byste tedy stručně popsat, co to HPV DNA test je a proč se vlastně dělá?
HPV DNA test je průkaz deoxyribonukleové kyseliny (DNA) lidských papilomavirů ze skupiny nejvíce rizikových pro vznik karcinomu děložního hrdla (tzv. high risk HPV). DNA se prokazuje molekulárně genetickou metodou real time PCR. Při analýze je současně ověřeno, že vzorek obsahuje lidskou DNA a probíhá negativní i pozitivní kontrola.

Odkdy se HPV DNA test v České republice provádí?
HPV testování bylo zařazeno do screeningu karcinomu děložního hrdla již v době koncepce národního programu prevence vzniku tohoto onemocnění. HPV bylo doporučeno provádět v případech abnormálních cytologických výsledků jako takzvaná triáž – to znamená třídění žen podle rizika, a jako test vyléčení po konizaci děložního hrdla (malý gynekologický zákrok, při kterém je část děložního čípku odstraněna, pozn. red.) pro prekancerózu (stav předcházející vzniku nádoru) nebo karcinom.

Od roku 2021 mohou HPV DNA test podstoupit v rámci screeningu zdarma všechny ženy ve věku 35 a 45 let. Proč právě tyto kategorie?
Věkové kategorie byly stanoveny na základě evidence based studií Světové zdravotnické organizace WHO a naše Ministerstvo zdravotnictví ČR převzalo tyto kategorie právě podle doporučení a výzvy WHO jako jeden z pilířů k eradikaci (úplného vymýcení, pozn. red.) karcinomu děložního hrdla.

Kolik procent žen, které měly loni na test zdarma nárok v rámci screeningu, využilo možnosti nechat se otestovat?
Podle statistik našich laboratoří AeskuLab Patologie bylo v roce 2021 v těchto věkových kategoriích provedeno HPV vyšetření asi u 60 % žen.

626a83feccf4aobrazek.jpg

Kolik procent žen otestovaných v rámci screeningu bylo v roce 2021 pozitivních? Jak jsou na tom v tomto ohledu české ženy ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi?
Ve věkových skupinách 35 a 45letých žen bylo 10 % žen pozitivních na high risk HPV typy, a z toho  necelá 3 % na nejrizikovější typy HPV 16 a 18. Tato čísla jsou srovnatelná s údaji z ostatních evropských zemí a USA.

Je více procent HPV pozitivních mezi ženami ve věku 35 let nebo 45 let?
Mírně vyšší počet pozitivity vykazuje skupina 35letých žen, rozdíl se však nezdá významný.

Existuje mnoho typů HPV virů, a jak již bylo zmíněno, nejrizikovějšími jsou ty s číslem 16 a 18. Kolik typů dokážete ze vzorku identifikovat?
Testování HPV v rámci screeningu je zaměřené na skupinu vysoce rizikových genotypů, testují se nejrizikovější typy 16 a 18, a dále skupina 12 dalších typů, které spadají do vysokého rizika, ale jejich četnost v populaci není tak vysoká.

Nedávno byla ukončena unikátní studie Libuše, která se zabývala výskytem HPV mezi českými ženami. Jaké jsou podle vás nejpodstatnější závěry vyplývající z výsledků?
Projekt LIBUŠE ukázal, že prevalence HPV v populaci je srovnatelná s ostatními rozvinutými zeměmi. Ověřil vysokou citlivost metody HPV testace a vhodnost doplnění tohoto vyšetření do screeningu.

Studie LIBUŠE využívala speciální cytologii s takzvaným duálním imunohistochemickým barvením (s využitím biomarkerů). Jaký je rozdíl mezi touto moderní metodou, klasickou cytologií a cytologií LBC?
Tato metoda duálního barvení biomarkerů p16 a Ki67 v cytologii je jakousi nadstavbou nad běžnou cytologií, ať již konvenční či LBC. Barvení zviditelňuje buňky, které se nacházejí ve stavu nádorové přeměny a které by mohly vést ke vzniku přednádorových či nádorových změn. Představuje tedy další krok k lepšímu třídění HPV pozitivních žen z hlediska jejich rizika.

626a840fbdad1obrazek.jpg

Myslíte si, že by se screening HPV DNA testu měl rozšířit i pro ženy ve věku 55 let?
Skupina žen nad 50 let je specifická svojí snižující se účastí ve screeningu. Vložení tohoto testu má velký význam právě proto, že ukáže na ženy, které jsou v riziku a tím zabrání vzniku přednádorových změn až karcinomu v pozdějším věku. Dá se také předpokládat větší uvědomění rizika u těchto žen a jejich setrvání v systému pravidelných kontrol.

Mohou si test nechat udělat také ženy, které nespadají do uvedených věkových kategorií?
Testování je přístupné všem ženám i mimo uvedené věkové kategorie, cena se pohybuje kolem 1000 Kč. Chtěla bych však doplnit, že pozitivní výsledek testu neznamená, že žena má karcinom, a měl by být vždy vyhodnocen gynekologem v souvislosti s ostatními nálezy. Jako ostatně každý laboratorní test.

Provádíte HPV DNA testy i u mužů?
Testování u mužů lze provést stěrem z ústí močové trubice, ale toto je v kompetenci urologů.

Mohla byste laicky vysvětlit, co se děje v laboratoři, když k vám přijde vzorek z HPV DNA testu?
Odebraný vzorek spolu s průvodkou projde registrací v laboratoři, je mu přiděleno unikátní číslo, pod kterým pak lze výsledek dohledat i zpětně. Dále následuje automatické či poloautomatické zpracování, při kterém dojde k extrakci DNA a její typizaci metodou real time PCR. Současně probíhá kontrola, zda jsou v odběrovce přítomny lidské buňky. Výsledek je vydán v písemné formě i elektronicky zasílajícímu lékaři a obsahuje informaci, zda byla nalezena DNA některého ze skupiny vysoce rizikových genotypů, či nikoliv.

Co tedy pozitivní výsledek pro ženu znamená?
Pozitivní výsledek vyžaduje akci ve smyslu další návštěvy gynekologa, který posoudí, zda bude žena dále sledována v rámci screeningu, či je nutné nějaké ošetření. Rozhodně se nejedná o urgentní stav, vyžadující okamžitou reakci a neznamená, že žena má karcinom. Zejména v mladším věku se infekce HPV často sama vyhojí a nemá pro ženu žádné následky.

Myslíte si, že díky možnostem medicíny jednou dokážeme rakovinu děložního čípku úplně vymýtit?
Světová zdravotnická organizace WHO pracuje s Programem eradikace, tedy vymýcení, rakoviny děložního čípku, způsobené HPV infekcí, do roku 2030. V tomto programu aktivně participujeme a plníme všechna doporučení, která směřují k tomuto výsledku.


MUDr. Markéta Trnková absolvovala pražskou 3. lékařskou fakultu UK v roce 1987.

Od roku 1991 působila na pozici odborného asistenta v Ústavu patologie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze.

Druhou atestaci v oboru patologie získala v roce 1997.

V současnosti působí na pozici ředitelky laboratoří AeskuLab pro oblast patologie a zároveň je členkou Komise pro screening karcinomu děložního hrdla.

Spolupracovala také na české studii Libuše.

Slovník pojmů

·       Lidské papilomaviry: Human papillomavirus neboli HPV jsou nejčastější sexuálně přenosnou infekcí, během života se s ní setká okolo 80 % lidí. U většiny populace vymizí HPV infekce během dvou let, u části přetrvává – často desítky let – a u části vede k rozvoji abnormálních nálezů.
·       High risk HPV typy: Nejvíce agresivní typy lidských papilomavirů jsou 16 a 18. Pokud je u ženy zjištěna pozitivita na některý z těchto typů, měla by být referována do centra onkologické prevence, kterých je v celé České republice několik desítek. V tomto centru specialista pacientku vyšetří při takzvané kolposkopii, což je vyšetření za pomoci binokulárního mikroskopu. Seznam nositelů licence expertní kolposkopie lze najít na www.kolposkopie.eu.
·       HPV DNA test: Test, který dokáže zjistit přítomnost HPV v těle. Je odebrán současně s cytologickým stěrem. Provede se tedy o jeden stěr navíc a pro ženu to většinou není nijak zatěžující, vyšetření to prodlouží v řádu jednotek vteřin. Dokonce v případě využití cytologie do tekutého média je možné udělat všechna vyšetření z jednoho jediného odběru.
·       Cytologie: V ČR se využívají dva typy cytologie: cytologie konvenční, tedy s nátěrem na sklo, a cytologie do tzv. tekutého média neboli Liquid based cytology. Oba ty testy jsou z pohledu citlivosti zcela srovnatelné. Výhoda cytologie do tekutého média je v tom, že z jednoho odběru lze udělat více testů, například cytologické hodnocení i HPV test současně. Existuje také speciální cytologické barvení, které na základě průkazu tzv. biomarkerů může pomoci stanovit, zda infekce HPV začíná postupovat směrem k přednádorovým změnám děložního čípku. Díky dvěma barvivům jsou detekovány současně proteiny p16 a Ki-67, jejichž současná přítomnost v buňce ukazuje, že infekce HPV přechází do onkogenní změny.
·       Prekanceróza: Předrakovinový stav, který může vést ke zhoubnému nádoru. Jde o změnu tkáně, kde ještě neproběhlo nádorové bujení, ale je pravděpodobné, že v budoucnu k němu dojít může. Obvykle se řeší konizací, díky které lze problém odstranit ještě před vypuknutím rakoviny. Jde o jednodenní zákrok, při kterém je odstraněna část děložního hrdla. Pokud je řez ve zdravé tkáni, je pacientka vyléčena.
·       Libuše: Cílem tříleté české studie s názvem Libuše bylo získat data o výskytu infekce lidskými papilomaviry (HPV) a zlepšit výsledky preventivních gynekologických vyšetření děložního čípku. Zapojilo se více než 2400 žen ve věku od 30 do 60 let z 12 gynekologických center ze všech regionů ČR. Studie prokázala, že vyšetření HPV DNA testy v kombinaci s cytologickým stěrem má 4krát vyšší schopnost detekovat závažné přednádorové změny děložního čípku než samotná cytologie.
·       Rakovina děložního čípku: Patří celosvětově k nejčastějším nádorovým onemocněním u žen, u nás jí každoročně onemocní okolo 800 pacientek, v průměru každý den jedna žena na následky nemoci zemře. Vysoce rizikový lidský papilomavirus je v těle přítomen u 95 až 100 % žen s tímto onemocněním.