První část rozhovoru si můžete přečíst ZDE. odkaz na první část rozhovoru, kde si můžete přečíst odpovědi a vysvětlení, jakým způsobem se dá aktuálně léčit osteoporóza a proč jsou tímto onemocněním ohrožené zejména ženy po padesátém roce věku.

Proč je tak důležitý vápník a vitamín D?
Přiměřená a neměnná koncentrace vápníku v krvi je pro život naprosto nezbytná. Doporučeným zdrojem vápníku je vyvážená strava, Denně je doporučeno přijmout 1 000 mg vápníku. V běžné stravě je kolem 600 mg vápníku a dalších 400 – 500 mg získáváme zejména z mléka a mléčných výrobků. Ze střeva do krve přestupuje zhruba třetina vápníku z potravy. Vstřebatelnost vápníku závisí na ostatních složkách potravy, vstřebatelnost zlepšují bílkoviny mléka (kasein) a laktóza. Mléko také obsahuje bílkoviny, které podporují novotvorbu kosti. Pokud je přiměřené zásobení vitaminem D, pak by doporučený denní příjem vápníku neměl přesáhnout 1 000 mg.  To je zajištěno běžnou stravou, kde je za den 500 ml mléka, větší jogurt nebo 10 dkg tvrdého sýra. Zvyšování příjmu vápníku (ale také vitaminu D) nad doporučené hodnoty by měl zvážit a kontrolovat lékař (např. při nesnášenlivosti laktózy, při střevní malabsorpci a pokud je prokázána hypokalciurie). Vápník je pak vhodné podávat v dávce 500 mg, nejlépe večer před ulehnutím, protože se pak snižuje noční vrchol koncentrace parathormonu v krvi.
Vápník se tenkého střeva musí dostat do krve. Aktivní transport vápníku a fosforu přes střevní stěnu je zajišťovaným hormonem D. Hormon D (kalcitriol) je nezbytný pro vstřebávání vápníku ze střeva a pro funkci kostních buněk. Kalcitriol se tvoří zejména v ledvinách, ale také v dalších tkáních, a to z meziproduktu, který vzniká v játrech z vitaminu D. Vitamin D se vytváří v kůži po ozáření ultrafialovými paprsky. Tvorbu vitaminu D v kůži určuje intenzita ultrafialového záření (zeměpisná šířka, roční období), doba expozice a plocha ozářené kůže, pigmentace kůže a věk. V naší geografické oblasti se vitamin D dostatečně tvoří v kůži jen v několika letních měsících. Množství vytvořeného vitamínu D snižují ochranné krémy a znečištění ovzduší a omytí kůže mýdlem po opalování. Dalším významným zdrojem vitaminu D3 je rybí tuk (1 250 IU v 5 g), losos, tuňák. V mléce a ve vejcích je obsah vitaminu D zanedbatelný.

Jak se nedostatek vitaminu D projevuje?
Při nedostatku vitaminu D (ale také při nedostatku vápníku v potravě) klesá koncentrace vápníku v krvi, zvýší se produkce hormonu příštítných tělísek a následně se zvýší resorpce kosti. Vápníkem z kostí se pak upraví potřebná koncentrace vápníku v krvi. Je to ale na úkor množství a kvality kostní hmoty. Při dlouhodobé nedostatečnosti vitaminu se zvyšuje riziko zlomenin. Nedostatečné zásobení vitaminem D se v naší zeměpisné šířce zjišťuje v zimních měsících v průměru u 50-60 % lidí, ale je mnohem častější u osob starších 70 let, u osob v pečovatelských domovech a u pacientů se zlomeninou kyčle. Celoročně nedostatečné zásobení vitaminem D má třetina sedmdesátiletých žen se zlomeninami obratlů. Nedostatečné zásobení vitaminem D se zjišťuje téměř u všech pacientů se zlomeninou kyčle. Nízké zásobení vitaminem D se uvádí nejenom ve vztahu k onemocnění kostí, ale také k onemocněním kardiovaskulárním, zánětlivým, infekčním, autoimunitním a některým nádorovým onemocněním, diabetu, ale také k  riziku úmrtí. Přímý důkaz kauzality těchto vztahů ale podán nebyl. Těžká nedostatečnost vitaminu D je často spojena se svalovou slabostí a zvýšeným rizikem pádů.

Co se považuje za nedostatečné zásobení vitaminem D?
Dostatečnost zásobení těla vitaminem D se hodnotí vyšetřením sérových koncentrací kalcidiolu. Tento metabolit vitaminu D se tvoří v játrech. Těžká nedostatečnost zásobení vitaminem D, kdy jsou hodnoty kalcidiolu nižší, než 30 nmol/l, způsobuje u dětí křivici a u dospělých osob osteomalacii. Těžká nedostatečnost vitaminu D se zjišťuje se u desetiny evropské populace. Křivice je stále problémem v oblastech se znečištěným ovzduším. Při nedostatečné nedostatečnosti vitaminu D jsou koncentrace kalcidiolu v rozmezí 30-50 nmol/l; zhoršuje se vstřebávání vápníku ze střeva do krve. O dostatečném zásobení vitaminem D svědčí hodnoty kalcidiolu 50 až 130 nmol/l. Pro polovinu populace by byly dostatečné hodnoty 40 nmol/l. Existují však i jiná doporučení, např. podle názoru endokrinologů jsou pro 97,5 % populace dostatečné hodnoty 75 nmol/l, protože snižují také riziko pádů (u mladších žen se uvádí pro prevenci pádů až 95 nmol/l). Dostatečné hodnoty mezi 50 a 75 nmol/l se dosahují při denním příjmu 800 U/l (mezinárodních jednotek) vitaminu D. Ale už při hodnotách nad 113 nmol/l je vyšší riziko pádů. Podle některých studií se zvyšuje také riziko úmrtí a některých nádorů. Nicméně, protože vitamin D je pouze substrátem pro vytváření metabolicky účinného hormonu, a protože tvorba hormonu je velmi důkladně regulována, dochází k intoxikaci vitaminem D až při koncentracích hydroxylovaného metabolitu nad 250 nmol/l. 

Jaká je vlastně potřebná dávka vitamínu D a jak často ji je třeba užívat?
Pro zajištění dostatečného zásobení vitaminem D (50 až 75 nmol/l kalcidiolu v krvi) je pro 97,5 % celé populace dospělých osob účinný příjem 20 tisícin miligramu, tj. 800 IU (mezinárodních jednotek) vitaminu D denně. Stejně účinné je také podávání 5 600 IU jednou týdně. Protože vitamin D je rozpustný v tucích, je vhodné ho brát s mlékem nebo jogurtem. Podávání vitaminu D je doporučeno také těhotným a kojícím ženám. Pro obézní pacienty jsou doporučovány vyšší dávky  (na každých deset kilo nadváhy navýšit denní příjem vitamínu D o dalších 17 %). Individuální dávkování s monitorováním hladin vitaminu D je třeba u pacientů s malabsorpčními syndromy, s primární hyperparatyréozou a u pacientů léčených kortikoidy či antikonvulzivy. Monitorování hladiny kalcidiolu je vhodné provádět nejdříve za 3–6 měsíců po zahájení nebo po změně terapie.

 
Jaké účinky lze od takových dávek očekávat?
U osob s nedostatečností vitaminu D se podáváním vápníku a vitaminu D snižuje riziko zlomenin. Je ale nutné velmi zdůraznit, že snížení rizika zlomenin nelze očekávat u lidí, kteří mají osteoporózu, ale mají vápníku a vitaminu D dostatek. Pokud nejsou účinně léčeni, s věkem u nich pokračuje úbytek kostní hmoty a riziko zlomenin stoupá, i když se dále vitamin D a vápník užívá. Podávání vápníku nebo vitaminu D je tedy prevencí jen jedné z příčin zrychleného úbytku kostní hmoty a neovlivní rozvoj např. postmenopauzální osteoporózy.
 
Kdy je třeba zvýšit přísun vitamínu D? Přece člověk nepozná, pokud si neudělá test z krve, jestli mu chybí. Můžeme si vitamín D si koupit i bez předpisu?
Dostatečné zásobení těla vitaminem D lze ověřit dostupným, ale poměrně nákladným vyšetřením krve. Tyto problémy odpadají např. ve Finsku, kde se pro prevenci důsledků nedostatečnosti vitaminu osvědčila fortifikace mléka nebo některých potravin vitaminem D. Zdravotnictví se pak může zaměřit jen na rizikové skupiny obyvatel. U nás jsou přípravky s garantovaným obsahem vitaminu D dostupné na předpis, např. praktického lékaře (ale i pak se přípravek doplácí). Nejde tedy o skutečně preventivní opatření pro populaci. Různé přípravky vitaminu D se také prodávají jako doplňky stravy, ale pokud v nich není obsah vitaminu D garantován, mohou být málo účinné, ale také by mohly mít závažné nežádoucí účinky.

Je nějaké nebezpečí v souvislosti s vitamínem D, hrozí předávkování?
Vitamin D je výchozí látkou (substrátem), ze které se zejména v ledvinách tvoří aktuálně potřebné množství hormonu (kalcitriolu). Až při denních dávkách vitaminu přes 10 000 IU může hrozit intoxikace (žízeň, zvracení, nechutenství, malátnost, bolesti svalů a kloubů, poruchy srdečního rytmu). Jsou to všechno projevy nadměrné koncentrace vápníku v krvi.    
Závěrem chci znovu zdůraznit, že užívání vápníku nebo vitaminu D je prevencí jen jedné z příčin zrychleného úbytku kostní hmoty. I pokud je zajištěn doporučený příjem vitaminu D, vápníku a přiměřená fyzická aktivita, bez účinné medikamentózní léčby se riziko zlomenin u pacientů se sekundární  osteoporózou s věkem dále zvyšuje.

Reklama