do.jpg

Základem prevence je cytologie! Ale...
Cytologii, laicky označovanou jako „stěr z čípku“, společně s vyšetřením pohmatem každoročně podstupuje při preventivní prohlídce na gynekologii každá žena. Tato vyšetřovací metoda byla vymyšlena téměř před sto lety a vděčíme jí za to, že je rakovina děložního čípku v rozvinutých zemích na ústupu. „Cytologické vyšetření slouží zejména k odhalování buněčných abnormalit, které mohou představovat různě závažné stavy od reakcí na zánět či podráždění až po přednádorové a nádorové změny,“ vysvětluje MUDr. Markéta Trnková, ředitelka laboratoří AeskuLab pro oblast patologie, a dodává, že kromě změn povrchových buněk děložního čípku odhalí cytologie i přítomnost některých původců nemocí, jako jsou například trichomonády, chlamydie či plísňová onemocnění. „Dále může zachytit například i buňky z nádorů těla děložního, které se dostanou do stěru. Samozřejmě v cytologii poznáme buňky, změněné infekcí virem HPV,“ doplňuje Trnková.

Není cytologie jako cytologie. V čem se liší?
Někteří gynekologové svým pacientkám nabízejí novou metodu cytologie zvanou LBC, což je anglická zkratka „Liquid Based Cytology“, tedy cytologie do tekutého média. O co se jedná?Je to metoda cytologického vyšetření, kdy buňky setřené odběrovým kartáčkem nejsou nanesené ihned na sklo jako při konvenční cytologii, ale odběrový kartáček je vložen do tekutého media a ‚výroba‘ preparátu se odehrává až v laboratoři,“ objasňuje MUDr. Trnková. Oba testy jsou z pohledu citlivosti srovnatelné, výhoda cytologie do tekutého média ale spočívá v možnosti udělat více testů z jednoho odběru – například cytologické vyšetření, HPV test nebo speciální cytologii s takzvaným duálním imunohistochemickým barvením biomarkerů (Ki-67 a p16). Tato speciální cytologie s duálním barvením představuje jakousi nadstavbu nad běžnou cytologií, ať již konvenční či LBC, a spolehlivě zviditelňuje buňky, které se nacházejí ve stavu nádorové přeměny a mohly by vést ke vzniku přednádorových či nádorových změn. Nehodnotí totiž pouze strukturu buněk, ale je založena na objektivním parametru současné přítomnosti či nepřítomnosti dvou výše zmíněných biomarkerů. Její spolehlivost pro třídění žen ve středním riziku vzniku rakoviny děložního čípku byla úspěšně prokázána v několika rozsáhlých klinických studiích.

626a82e56e576obrazek.jpg
Foto: MUDr. Markéta Trnková

HPV DNA test zpřesňuje cytologii, ženy ve věku 35 a 45 let jej mají zdarma
Díky cytologickému stěru lze odhalit změny, které předcházejí rakovině děložního čípku a je možné je efektivně řešit, obvykle takzvanou konizací, při níž je odstraněna část děložního čípku. „Na druhou stranu má cytologie i své limity. Především je to poměrně vysoká falešná negativita. Asi čtvrtina pacientek, u kterých je zjištěn zhoubný nádor čípku, poctivě docházela na preventivní prohlídky a odběr cytologie podstupovala,“ uvádí prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D. z Onkogynekologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty v Praze. Cytologii však může výrazně zpřesnit HPV DNA test, který odhalí rizikové typy lidských papilomavirů (HPV) způsobujících rakovinu děložního čípku. Výsledky testu zvyšují přesnost vyšetření a dokonce mohou ukázat na možné riziko ještě dříve, než vůbec začne k jakýmkoliv změnám v buňkách docházet. Jak ukázala unikátní česká studie LIBUŠE, kombinace HPV DNA testu a cytologického stěru má o čtvrtinu vyšší schopnost odhalit závažné přednádorové změny děložního čípku ve srovnání s pouhým cytologickým stěrem. Navíc pokud vyjdou oba výsledky negativní, má žena téměř absolutní jistotu, že v nadcházejících třech letech rakovinou děložního čípku neonemocní. Proto byl od loňského roku tento HPV DNA test zařazen do screeningových vyšetření a ženy ve věku 35 let (+364 dní) a 45 let (+364 dní) jej mají hrazený zdravotní pojišťovnou. Bohužel ne všechny této možnosti využívají. „Podle statistik našich laboratoří AeskuLab Patologie bylo v roce 2021 v těchto věkových kategoriích provedeno HPV vyšetření asi u 60 % žen,“ dokládá MUDr. Trnková. Letos mají na test nárok především ročníky 1977 a 1987. Pokud mezi ně patříte, objednejte se včas ke svému gynekologovi.

Co dělat, když lékař odmítne udělat test?
Pokud chce žena podstoupit HPV DNA test z preventivních důvodů, ale nespadá do uvedených věkových kategorií, může rovněž svého gynekologa požádat o provedení vyšetření, které si ovšem v takovém případě musí sama uhradit. „Testování je přístupné všem ženám i mimo uvedené věkové kategorie, cena se pohybuje kolem 1000 Kč. Chtěla bych však doplnit, že pozitivní výsledek testu neznamená, že žena má karcinom, a měl by být vždy vyhodnocen gynekologem v souvislosti s ostatními nálezy. Jako ostatně každý laboratorní test,“ upozorňuje MUDr. Trnková. Jestliže gynekolog odmítne udělat screeningový HPV DNA test ženě ve věku 35 let a 45 let, měla by si pacientka podle advokáta Mgr. MUDr. Igora Piňose, CSc. nechat toto stanovisko od lékaře písemně podepsat. „Pak je na místě si stěžovat u zdravotní pojišťovny, že odmítl poskytnout preventivní vyšetření v rozsahu, na který má tato žena nárok. Eventuálně lze také podat stížnost buď k lékařské komoře, nebo k registrátorovi, tedy na zdravotnickém odboru krajského úřadu,“ radí advokát Igor Piňos. Řešení existuje i v případě, že si chce žena mimo uvedené věkové kategorie nechat provést HPV DNA test v rámci preventivního vyšetření jako samoplátce a lékař jí to neumožní. „Jestliže lékař odmítne pacientce mimo definované věkové kategorie HPV DNA test udělat jako výkon hrazený pacientkou, může se žena samozřejmě obrátit na jiného lékaře nebo zařízení,dodává advokát.

626a82c4881fdobrazek.jpg
Foto: prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.

Je nutný ultrazvuk?
Často je součástí preventivního gynekologického vyšetření také vaginální ultrazvuk, nelze jej však automaticky nárokovat. „Ultrazvukové vaginální vyšetření není nárokové, ale mělo by být spojeno s určitou diagnózou, jako je bolest v podbřišku, pohmatový nález, anebo kontrola nálezu. U žen kolem 40. roku má minimálně třetina z nich nějaký myom na děloze, což je nezhoubný nádor, který ovšem může růst, a proto je třeba, aby byl sledován. Časté jsou rovněž cysty na vaječnících, většinou nezhoubné, ale je vhodné právě toto vyloučit. Ultrazvuk by měl být prováděn u žen na hormonální substituci v období kolem přechodu, při poruchách menstruačního cyklu, ale indikací k ultrazvukovému vyšetření je celá řada,“ vyjmenovává MUDr. Aleš Skřivánek, Ph.D., vedoucí lékař olomoucké gynekologické kliniky G-centrum, možné indikace k provedení ultrazvuku. Zvláště u pacientek ve vyšším věku je toto vyšetření vhodné, protože dokáže zavčasu upozornit i na onkologická onemocnění a předejít vážným zdravotním následkům. „Podle mého názoru by měl být vaginální ultrazvuk po přechodu standardem, ačkoliv to není nikde ukotveno. Může odhalit například nádor na vaječníku dříve, než se objeví příznaky,“ dodává Skřivánek.

Rakovina prsu, skryté krvácení ve stolici, inkontinence či osteoporóza? I to může gynekolog zjistit
Pro ženu je gynekolog důležitým strážcem zdraví a do určité míry supluje i praktického lékaře. Obstarává totiž také řadu dalších preventivních vyšetření buď přímo v ordinaci, anebo odešle pacientku na specializované pracoviště. „Od 45 let vypisujeme žádanky na mamografický screening, většina žen odeslaných na mamografii není od praktiků, ale od gynekologů. Už pár let jsme také zapojeni do distribuce testů na skryté krvácení ve stolici, které se provádí od 50 let. Díky tomu lze včas odhalit adenomový polyp ve střevu, který je v mnoha případech předchůdcem budoucího kolorektálního karcinomu,“ vysvětluje MUDr. Skřivánek. Mamografii by měly ženy starší 45 let podstoupit jednou za dva roky, test okultního krvácení ve stolici se provádí od 50 let věku každý rok a od 55 let jednou za dva roky. Gynekologové dále řeší urogynekologické problémy, zejména samovolný a nechtěný únik moči, či osteoporózu, tedy řídnutí kostní hmoty, kterým trpí řada žen po menopauze. „Jsme jedním z pracovišť, které vlastní i kostní denzitometr. Faktem totiž zůstává, že riziko ženy kolem padesáti let, že zemře na rakovinu prsu, se pohybuje kolem 2 %. Úplně stejné riziko ovšem hrozí, že zemře na komplikaci zlomeniny krčku stehenní kosti. Když toto včas zachytíte a ženu zaléčíte, lze předejít vážným problémům,“ uzavírá vedoucí lékař kliniky G-centrum.

626a83151d4d0obrazek.jpg
Foto: MUDr. Aleš Skřivánek, Ph.D.