„Prevence osteoporózy je nezbytná, není však o ni zájem“, říká prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc

Na naše otázky spojené osteoporózou a menopauzou a mnoho dalších nám při osobním rozhovoru odpovídal prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc. z Revmatologického ústavu v Praze.

Osteoporóza, o jakém onemocnění mluvíme? Koho se týká?
Záleží na tom, jak pojem osteoporóza chápeme. Zdravotní pojišťovny a bohužel někdy i lékaři rozumějí pod pojmem osteoporóza u žen (a bohužel i u mužů) numerický výsledek denzitometrického vyšetření, kdy hodnota denzity kostního minerálu (BMD) je pod referenčním rozmezím pro mladé zdravé ženy (i u mužů !). Správnou definici osteoporózy jste ale už uvedla, jde o zhoršení kvality kostní hmoty, úbytek kostní hmoty a tím navozené zvýšení rizika nízkotraumatických zlomenin. Výsledek denzitometrie ale vypovídá jen o úbytku kostního minerálu (ne kostní hmoty), tedy jen o jednom z faktorů rizika zlomenin. Je třeba říci, že k většině zlomenin dochází u lidí, kteří denzitometrickém vyšetření žádnou denzitometricky prokázanou „osteoporózu“ nemají. Numerická hodnota výsledku denzitometrie proto nemá rozhodovat o nutnosti léčby.

Kolik lidí má osteoporózu?
Když se ptáme, koho se riziko zlomenin díky úbytku kostí týká, pak je to každá druhá žena po 50 letech a každý pátý muž po 50. roce věku. Pokud bychom vycházeli jen z osteodenzitometrických kritérií osteoporózy, pak takto posuzovanou „osteoporózu“ má 426 000 žen a 103 000 mužů, tedy 20 % českých žen a 6,1 % mužů. Skutečný počet osob ohrožených zlomeninami je dvojnásobný. Za rok utrpí zlomeninu obdobné procento žen i mužů starších 50 let (kolem 2 %). Většina osob ohrožených zlomeninami není pro osteoporózu léčena (76 % žen a 88 % mužů, kteří s osteodenzitometricky zjištěnou osteoporózou).

Jaké jsou příčiny osteoporózy?
Zhoršování kvality a úbytek kostní hmoty jsou fyziologickým projevem stárnutí. Protože všichni stárneme, postihují každého člověka. Ale i ve věku  80 let mají zdraví lidé relativně nízké riziko zlomenin, i když se u nich při osteodenzitometrickém vyšetření zjistí „osteoporóza“. Mluví se o involuční osteoporóze. Její příčinou je snižování počtu a aktivity kostních buněk, které vytváření novou kostní hmotu. Naproti tomu s věkem neklesá množství a aktivita buněk, které kost odbourávají. Úbytku kostní hmoty, způsobené stárnutím, by bylo možné čelit zpomalením procesu stárnutí. Experimentálně se zkoušení genetické manipulace, uvažují se léky oddalující stárnutí (senolytika), ale zatím se osvědčují jen opatření, která tlumí chronický zánět, spojený se stárnutím, tedy fyzická aktivita a dietní opatření. Genetické úpravy se ale snad v budoucnosti uplatní při léčení některých vrozených poruch, které způsobují zlomeniny již u dětí a u mladých lidí.

Klinicky je příznivě ovlivnitelná tzv. sekundární osteoporóza, kam patří jednak kostní projevy dlouhodobé nedostatečnosti vitaminu D (sekundární hyperparatyreóza), jednak kostní projevy chronického zánětu mírného stupně. Léčení chronických zánětlivých onemocnění, jako je např. biologická léčba revmatoidní artritidy nebo střevních zánětů, účinně zpomaluje úbytek kostní hmoty a snižuje riziko zlomenin. Imunologicky lze jako chronický zánět nízkého stupně chápat i úbytek kostní hmoty u žen po přechodu (postmenopauzální osteoporózu).

Co s tím?
Riziko zlomenin je určeno řadou klinických faktorů, z nichž nejvýznamnější jsou věk, pohlaví, tělesná hmotnost a výška, prodělané zlomeniny, rodinná dispozice zlomenin, léčba glukokortikoidy, některá chronická onemocnění (např. cukrovka 1. typu) a denzita kostního minerálu. Pravděpodobnost prodělat v dalších 10 letech zlomeninu si může každý sám otestovat na internetu, a to i když dosud nebyl na denzitometrii. Stačí zadat heslo FRAX anebo adresu https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=39.

Každá žena ve věku 65 let a muž ve věku 70 let mají nárok osteodenzitometrické vyšetření (jednou za rok). Stačí k tomu doporučení od praktického lékaře. Toto vyšetření není třeba platit, protože je plně hrazeno zdravotní pojišťovnou u žen po menopauze, pokud je u nich alespoň jeden z výše zmíněných faktorů rizika zlomenin (např. zlomenina kyčle u některého z rodičů). Z výsledků denzitometrických vyšetření, pravidelně opakovaných na témže přístroji, lze určit rychlost úbytku kostní hmoty. Současně je třeba na stejném přístroji opakovaně hodnotit morfologii obratlů a ověřit zlomeniny obratlů. Toto vyšetření není spojeno radiační zátěží, jaká je nutní při běžném rentgenu páteře. Denzitometrie ale nemůže určit příčinu úbytku kostní hmoty nebo zlomeniny. Před rozhodnutím o léčbě musí ještě lékař vyloučit jiná kostní onemocnění, která také vedou k úbytku kostní hmoty a zlomeninám. Zpravidla postačuje laboratorní vyšetření krve, případně moče. Tato vyšetření mimo jiné vypovídají o stupni resorpce kosti a o stupni její novotvorby. Diagnóza osteoporózy tedy může být stanovena teprve po vyloučení jiných metabolických a nádorových kostních onemocnění, která také navozují úbytek kostní hmoty a zvyšují riziko zlomenin. Stejně důležité je určit příčinu osteoporózy. Teprve pak lze volit kauzální nebo symptomatická opatření k zpomalení dalšího zhoršování stavu skeletu. Zatím výjimečně lze nahradit ztracenou kosti zdravou tkání.

Jaký význam má fyzická aktivita a aktivní pohyb?
Fyzická aktivita i některá dietní opatření snižují stupeň zánětu a tím také intenzitu podnětů pro resorpci kosti. Mezi svalovou a kostní hmotu je přímá závislost, lidé s velkou svalovou hmotou mají také pevné a mohutné kosti. Platí to i naopak. Svaly jsou zdrojem působků, které ovlivňují kvalitu kosti. Zatím ale není registrován žádný lék, který by bylo možné doporučit pacientům s nízkou svalovou hmotou. Lze ale doporučovat pravidelné cvičení. Povzbudivá je letos uveřejněná skandinávská studie, podle které riziko zlomenin klesá nejenom u velmi intenzivně cvičících osob, ale také u žen a mužů, kteří cvičí hodinu týdně a denně alespoň 20 minut rychle chodí. Fyzická aktivita tedy zpomaluje postup involuční osteoporózy. Cvičení má příznivé účinky na sval a kosti v každém věku. Lidé, kteří pravidelně cvičí, mají významně nižší riziko zlomenin kyčle, ať je jim 50 nebo 75 let.

Jak lze zpomalit úbytek kostní hmoty a nárůst rizika zlomenin s věkem medikamentózně?
V České republice nejsou systematicky zajištěna preventivní vyšetření. Není zajištěna ani medikamentosní prevence úbytku kostní hmoty. Problematika významně zrychleného úbytku kostní hmoty u nejméně třetiny žen po přechodu není řešena ani většinou odborných společností. Moderní přípravky pro hormonální léčbu, případně léčbu estrogeny, však umožňují u většiny žen významně a bezpečně zpomalit úbytek kostní hmoty a nárůst rizika zlomenin v prvních letech po přechodu. Významnou vlastností hormonálních léků a nehormonálního léku raloxifenu je, že nadměrně netlumí novotvorbu kosti a proto zlepšují její kvalitu. Raloxifen u žen po menopauze velmi účinně snižuje nejenom riziko zlomenin, ale také riziko nádorového onemocnění prsu. V České republice není hrazen a moje pacientky si lék kupují na Slovensku nebo v Německu. Na tuto prevenci postmenopauzální osteoporózy zdravotní pojišťovny rezignovaly.

Z medikamentózních přípravků, které zpomalují úbytek kostní hmoty a nárůst rizika zlomenin s věkem, jsou plně nebo zčásti hrazeny bisfosfonáty a denosumab. Tyto přípravky tlumí resorpci i novotvorbu kosti, kost si zachovává uspořádání, které měla před léčbou, dále tedy neřídne. Riziko zlomenin se při této léčbě v dalších letech také zvyšuje, ale pomaleji než bez léčby. Důležité je zvažovat především riziko neobratlových zlomenin, protože ty představují 80 % všech zlomenin u starších lidí. Toto riziko však zmíněné léky snižují po 3 letech průměrně jen o pětinu. Tento efekt se často ani nemůže uplatnit, protože užívání léků ukončuje do dvou let 60 % až 80 % pacientů. Vhodnost a bezpečnost dlouhodobého podávání těchto léků stále není dořešena.
Dostávám se teď k nejobtížnějšímu problému. U nemocných s nízkou kostní hmotu a již prodělanými zlomeninami je třeba nahradit dříve ztracenou kostní hmotu novou zdravou tkání. Takový lék je už více než 15 let na trhu, riziko neobratlových zlomenin snižuje o téměř 70 % a zlepšuje kvalitu života pacientů. Úhrada léku je ale podmíněna přísnými požadavky plátců léčby, které lze splnit jen u malého počtu pacientů.

Kdo by měl ženy po padesátém roce sledovat?
Určitě by to měl být praktický lékař, který dobře spolupracuje se specialisty, zejména gynekologem a osteologickým pracovištěm. Praktický lékař zná zdravotní stav pacientů. Protože včas diagnostikuje sekundární příčiny úbytku kostní hmoty a rizikové faktory zlomenin, může také včas zajistit kauzální opatření. Znovu bych zdůraznil, že osteologické vyšetření (včetně denzitometrie a laboratorních testů) je plně hrazeno zdravotní pojišťovnou. Pracoviště, které provádí osteologické vyšetření, je povinno doporučit vhodná opatření a případně je zajistit, pokud to nemůže učinit praktický lékař.

Jaká je podle vás situace v současné době s lidmi, co mají osteoporózu?
Organizace zdravotní péče o tuto skupinu lidí není dostatečná. Začíná to nedostatkem odborníků a rezignací na prevenci. Uvážíme-li počet lidí, kteří jsou v České republice ohroženi zlomeninami, a uvážíme-li, že jen zlomenin kyčle je ročně přes 12 000, není reálné všem zlomeninami ohroženým lidem trvale zajištovat opakovaná vyšetření a léčbu. Východisko vidím v preventivních opatřeních. To předpokládá ověřit již mezi 50.-60. lety individuální pravděpodobnost zlomenin, tak aby se každý mohl pro preventivní opatření informovaně rozhodnout ještě ve věku, kdy k tomu má fyzické a ekonomické předpoklady. Jako preventivní opatření pro celou populaci by velmi pomohlo fortifikování potravin vitaminem D.

Na naše otázky spojené s prevencí a léčbou osteoporózy nám laskavě odpověděl prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc. z Revmatologického ústavu v Praze.

Naše články k tématu: 

• Osteoporózu je možné léčit
• „O zdravotních rizicích, která nebolí, přemýšlejí ženy asi méně,“ říká gynekolog
• Kdo má léčit osteoporózu? „Pokud se lékař aktivně problematikou osteologie nezabývá, neměl by se do této léčby pouštět“, říká osteolog