Prevence kardiovaskulárních onemocnění

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou hlavní příčinou úmrtí ve většině evropských států. Česká republika (ČR) se řadí mezi státy s nejvyšší kardiovaskulární úmrtností.

Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění byla v roce 2002 48,9 % u mužů a 55,3 % u žen, novější údaje mi nejsou známy.  Tato onemocnění mají i obrovský socioekonomický dopad, protože jsou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti.

Ateroskleróza  -  skrytý nepřítel

Příčinou kardiovaskulárních onemocnění je ateroskleróza. Ateroskleróza je složitý degenerativní proces, který vede k ukládání tuků do stěny cévy, zánětlivé reakci ve stěně cévy se zmnožením vaziva a postupnému zužování průměru cévy.   Problém je, že ateroskleróza sama, ani příčiny, které k ní vedou, nebolí – mnoho lidí tak ani netuší, že riziko KVO je u nich zvýšené!!!  Z tohoto důvodu Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP ve spolupráci s dalšími společnostmi vydala metodický pokyn k prevenci KVO, ve kterém je popisován systém preventivních prohlídek, při nichž by se měla většina rizikových faktorů odhalit. Ale i když jsme nějaký rizikový faktor odhalili, ještě to, bohužel, neznamená, že je vyhráno. V mnoha případech totiž chybí vůle pacientů ateroskleróze předcházet - je všeobecně známo, že v tomto stadiu pacienti nedodržují režimová a léčebná opatření.  Ateroskleróza tak probíhá po mnoho let bez jakýchkoli příznaků. Pokud se včas podchytí příčiny aterosklerózy, může se její vývoj zpomalit, zastavit nebo částečně zvrátit. V této fázi hovoříme o tzv. „primární prevenci“ a z pohledu prognózy pacienta jde o naprosto kritické období, protože ovlivněním rizikových faktorů může dojít k významnému prodloužení kvalitního života.

Ateroskleróza – tichý zabiják

Po mnoha letech, kdy ateroskleróza nepůsobí žádné problémy, dojde k tomu, že se projeví nejčastěji jako porucha prokrvení srdce (ischemická choroba srdeční, např. angina pectoris, infarkt myokardu), mozku (např. jako mrtvice) nebo dolních končetin (ischemická choroba dolních končetin). I v tomto stadiu choroby má cenu pacienta léčit, aby se snížilo riziko opakování život ohrožující komplikace, v tomto případě ale jde o prevenci sekundární eventuálně, podle některých klasifikací, někdy i terciární.

Jak poznáme, že jsme ohroženi aterosklerózou a kardiovaskulárním onemocněním?

S jistotou se vývoji aterosklerózy a cévních komplikací předejít nedá, protože ateroskleróza je velmi složitý proces. O určitých stavech se však ví, že rozvoj aterosklerózy podporují, a naopak, pokud jsme schopni tyto stavy ovlivnit, rozvoj aterosklerózy se může zpomalit.

Jednoznačně nejvyšší riziko recidivy KVO mají pacienti, u nichž se ateroskleróza již projevila, to znamená pacienti po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě (mrtvici), pacienti s anginou pectoris, nebo s uzávěry tepen na dolních končetinách.

Dále rizikové faktory dělíme na neovlivnitelné a ovlivnitelné.

Mezi neovlivnitelné patří: věk, mužské pohlaví a genetická (rodinná) zátěž.

Mezi ovlivnitelné patří: kouření, hypertenze (vysoký krevní tlak ≥140/90), vysoký cholesterol (celkový cholesterol ≥5 mmol/l, LDL-cholesterol ≥3 mmol/l, HDL-cholesterol  ≤1 mmol/l), diabetes mellitus (cukrovka), obezita (BMI ≥30 kg/m2), nezdravé dietní zvyklosti a nedostatek fyzické aktivity. 

Mezi ovlivnitelnými faktory bych zmínil hlavně kouření – přestat kouřit znamená postupné a velmi významné snížení rizika, aniž bychom museli užívat nějaké léky. Dále vysoký krevní tlak, kdy dobře léčená hypertenze znamená snížení rizika na úroveň zdravých lidí. Podobně je to s cholesterolem. Co se týká obezity, snížení tělesné hmotnosti a zvýšení tělesné aktivity znamená často snížení krevního tlaku a to zcela bez léků, snížení nebo zlepšení cukrovky a krevních tuků.

Ovlivnění těchto rizikových faktorů je důležité v primární, ale i v sekundární prevenci, kde může významně snížit riziko recidivy smrtící příhody.

Co s tím má společného srážení krve?

Céva zúžená aterosklerotickým plátem může působit určité potíže. Daleko závažnější je ale stav, kdy dojde k porušení stěny aterosklerotického plátu a k tvorbě krevní sraženiny, která narůstá na aterosklerotický plát. I u dosud zcela „zdravých“ lidí dojde náhle k rychlému uzávěru cévy a tkáň, kterou céva zásobovala, při nedostatku živin a kyslíku, zcela odumře.  Dojde-li k uzávěru na srdci, jde o akutní infarkt myokardu, dojde-li k uzávěru na cévě zásobující mozek, dojde k cévní mozkové příhodě, lidově mrtvici.  V prvém případě odumře větší či menší část srdeční svaloviny, v druhém větší či menší část mozkové tkáně se všemi závažnými následky, které to s sebou nese, včetně trvalého výpadku funkce odumřelé tkáně.  Srdce pacienta po infarktu myokardu může mít nižší výkon, tedy stav, kterému se říká chronické srdeční selhání. To je spojené s významným snížením kvality života a omezením běžných denních aktivit dušností. Také se významně zvýší riziko náhlého úmrtí a jiných komplikací. Podobně nepříznivá je prognóza starších pacientů po cévní mozkové příhodě (mrtvici) - 40 % pacientů má více či méně ochrnutou polovinu těla, 20-40% pacientů není schopných chůze bez pomoci, 13-35% pacientů je nesoběstačných, odkázaných na ústavní péči.

Kyselina acetylsalicylová (Aspirin) a jeho role v prevenci kardiovaskulárních onemocnění

Na začátku této život ohrožující příhody stojí porušení cévní stěny na aterosklerotickém plátu a aktivace krevních destiček, tedy krevních elementů zodpovědných za tvorbu krevních sraženin.  Proto se jako základ léčby u pacientů, u nichž je vysoké riziko tvorby sraženin na aterosklerotickém plátu, podávají protidestičkové léky, tzv. „antiagregancia“.  Jednoznačný a neoddiskutovatelný přínos z podávání  protidestičkové léčby mají pacienti v sekundární prevenci, kdy podáváním Aspirinu snížíme relativní riziko srdeční příhody o 19%, riziko infarktu myokardu o 31 % a riziko úmrtí na srdeční příhodu o 14 %.

Snižuje-li Aspirin riziko, proč by ho neměl užívat každý?

Aspirin, jako každý lék, má své pozitivní i negativní stránky (možné nežádoucí účinky). U každého léku vždy zvažujeme, zda přínos léčby převáží případná rizika. U Aspirinu je tímto rizikem možné krvácení. Jde o lék, který ovlivňuje krevní srážlivost a tím předchází riziku kardiovaskulárních onemocnění, musí proto logicky zvyšovat i riziko krvácení. Riziko závažného krvácení je však poměrně malé. U vysoce rizikových pacientů v sekundární prevenci je přínos léčby nepoměrně větší, než riziko krvácení, proto se odborníci jednoznačně shodují v tom, že u této skupiny je podávání Aspirinu jasným přínosem. Musí se však zvážit i další onemocnění, která mohou vést ke krvácení jako je například vředová choroba žaludku a dvanáctníku, a současné užívání jiných rizikových léčiv a další stavy. Proto je vhodné se před nasazením Aspirinu vždy poradit se svým lékařem.  Naopak u pacientů, kteří mají vysoké riziko kardiovaskulárního onemocnění, je nesmírně důležité, aby lék nevysazovali. Je známo, že při jeho vysazení se riziko kardiovaskulárního onemocnění výrazně zvýší.

Okénko do historie:  Aspirin v prevenci kardiovaskulárních onemocnění

Aspirinu je dnes už více než 110 let. Proto je neuvěřitelné, že má v současné moderní medicíně stále své pevné postavení. Čistý Aspirin byl syntetizován v roce 1897 Felixem Hofmanem, zaměstnancem firmy Bayer, původně na revmatické bolesti jeho otce. Již v roce 1901 byl Aspirin společností Bayer produkován ve velkém ve formě tablet. Až v roce 1971 dostali Vane, Samuelsson a Bergstrom Nobelovu cenu za objevení mechanismu účinku Aspirinu. Původně bylo využíváno protizánětlivého a analgetického efektu vyšších dávek. V určité době byl Aspirin dokonce u srdečních onemocnění zakazován. Teprve v roce 1974 byla dokončena první studie, která prokázala pozitivní efekt Aspirinu v prevenci kardiovaskulárních onemocnění.  V prevenci kardiovaskulárních onemocnění se tak Aspirin začal používat poměrně nedávno, v USA byl schválen až v roce 1980 jako lék po mrtvici a v roce 1985 po infarktu myokardu.  Přestože Aspirin je k dispozici již více než 110 let, stále je při prevenci kardiovaskulárních onemocnění v mnoha případech nenahraditelný a má i vysoký stupeň doporučení odborných společností.

Co nám ale může „tak starý“ lék v dnešní době nabídnout?

Jedním z problémů, které ztěžují užívání Aspirinu, jsou zažívací potíže. Jak bylo uvedeno výše, léčba Aspirinem by se neměla bez důvodu přerušit, ovšem zažívací potíže mohou být jedním z důvodů jeho vysazení. Aspirin Protect je zvláštní léková forma – enterosolventní  forma, která odolává kyselému prostředí v žaludku a začne se vstřebávat až v neutrálním nebo zásaditém prostředí střev. Tím je eliminováno lokální dráždění žaludeční sliznice.

MUDr. Petr Malec
 Bayer s.r.o.

^{Zdrojová literatura:}

^{1.        Býma S, Hradec J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění, Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře 2004, ISBN: 80-903573-5-0, 2004 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP}

^{2.        Cífková R, Býma S, Češka R, Karen I, Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku, Supplementum Cor Vasa 2005;47(9):3–14}

^{3.        Patrono C, Andreotti F, Arnesen H, Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis. Eur Heart J (2011) 32(23): 2922-2932}

^{4.       U.S. Preventive Services Task Force, Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement, Ann Intern Med. 2009;150:396-404.}

^{5.        Fuster V, Sweeny JM. Aspirin. A Historical and Contemporary Therapeutic Overview, Circulation. 2011;123:768-778.}

^{6.       Kelly-Hayes  M, Beiser A, Kase CS, The influence of gender and age on disability following ischemic stroke: the Framingham study, Journal of stroke and cerebrovascular diseases,  12; 3: 119-126}

^{7.        Perk J, Backer G, Gohlke H, European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J (2012) doi: 10.1093/eurheartj/ehs092}

^{8.       Damann  HG, Gastroduodenal Tolerability Profile of LowDose Enteric-Coated ASA, Gastroenterology International, 1998; 11: 205-216}