Kdybyste to měl vysvětlit pro laiky – co přesně je preeklampsie?
Je to jedna z nejvážnějších těhotenských komplikací, která je způsobena těhotenstvím samotným. Týká se asi 5 % těhotných. Na preeklampsii je „zaděláno“ brzy po oplodnění, odchylky proti normálnímu těhotenství vznikají už pár týdnů po oplození vajíčka, ale klinicky se nijak neprojeví. To až později. Preeklampsie vzniká, když to řeknu hodně neodborně, ne zcela správným vývojem placenty. Kvůli tomu pak v těle matky dochází k rozvoji změn, které se ale zpočátku nijak klinicky neprojevují.

Kdy se objeví první příznaky?
Až v druhé půlce těhotenství, nikdy ne před 20. týdnem. Tzv. časná preeklampsie, která je závažnější, se nejčastěji projeví mezi 26. až 34. týdnem těhotenství. Mívá rychlejší průběh a nese s sebou více komplikací. Druhou formou je pozdní preeklampsie, která se projevuje až kolem termínu porodu, po 37. týdnu těhotenství. Ta sice také souvisí se špatnou funkcí placenty, ale přispívá k ní zároveň i zhoršená adaptace rodičky na těhotenskou zátěž.

Foto: Shutterstock

Co může zapříčinit, že dojde k nedokonalému uchycení placenty v počátku těhotenství?
To úplně nevíme. Jisté je ale to, že roli hraje souhra genetických, imunologických i zevních faktorů. 

Říkal jste, že příznaky se objeví nejdříve ve druhém trimestru. Jaké jsou?
To je různé. Preeklampsie je definována hypertenzí, to znamená vysokým krevním tlakem, a přítomností bílkoviny v moči. Jiné příznaky pacientka ani nemusí mít. Proto ženy chodí před porodem do těhotenské porady v pravidelných týdenních intervalech a součástí kontrol je měření krevního tlaku a vyšetření bílkoviny v moči. To jsou opatření na vyhledávání preeklampsie, která platí po celém světě. Gynekologa ale může k podezření na preeklampsii přivést také malý plod nebo jiné potíže těhotné, např. bolesti hlavy.

Takže jde o příznaky, kterých si žena nemusí ani všimnout.
Ano, preeklampsie nebolí, takže ženy nemusí mít vůbec žádné její projevy. Ale někdy se mohou naopak objevit výrazné potíže - bolesti hlavy, mžitky před očima, bolest v oblasti žaludku, únava, nebo otoky obličeje a rukou. Jindy se onemocnění projeví až těžkými příznaky, to znamená eklampsií, nebo HELLP syndromem.

Pokud se preeklampsie objeví až na samém konci těhotenství, nemá žena do té doby vůbec žádné příznaky?
Ne, může být úplně v pořádku. Ke konci těhotenství se ale objeví bílkovina v moči a zvedne se krevní tlak. Ten narůstá i u zdravé ženy s normálním těhotenstvím, aby se zvýšil průtok krve přes placentu, a zajistila se dobrá výživa plodu. Ale tlak nemá přesáhnout hodnotu 140 /90 mmHg. Pak už je to považováno za hypertenzi a je na čase zjistit, zda jde například o těhotenskou hypertenzi, nebo třeba právě o preeklampsii.

Jak lze preeklampsii odhalit?
Měřením krevního tlaku a laboratorním vyšetřením, nebo na základě subjektivních potíží těhotné. To by lékař měl přistoupit k podrobnějšímu vyšetření. Několik let už máme k dispozici i nové vyšetření, které může diagnózu zpřesnit. Jde o test se složitým názvem sFlt/PlGF. Česká republika byla první zemí, kde ho pojišťovny začaly při podezření na toto onemocnění proplácet, zatímco v některých okolních zemích si ho ženy dodnes musí platit jako nadstandard.

V jaké fázi těhotenství se test provádí?
Preeklampsii nelze nikdy zjistit před dvacátým týdnem těhotenství, protože v té době se klinicky nijak neprojevuje, to se děje až ve druhé polovině těhotenství. Toto vyšetření se uplatňuje hlavně při diagnostice preeklampsie do 36. týdne těhotenství. Když je test negativní, můžeme s velkou mírou pravděpodobnosti říct, že se v nejbližším měsíci onemocnění nerozvine. Když je naopak pozitivní, vede nás to k tomu, že ženu více sledujeme. Podle výsledku vyšetření jsme poté schopni říci, jaká je pravděpodobnost, že se onemocnění nerozvine, nebo rozvine v období jednoho měsíce.  A někdy, pokud má opravdu vysoké hodnoty, ji rovnou hospitalizujeme.

Když je už na začátku těhotenství jasné, že žena má k preeklampsii predispozice, nelze to nějak odhalit už v prvním trimestru?
Ano, už několik let je u nás možné udělat screeningové vyšetření na preeklampsii v prvním trimestru. Ideálně současně s prvotrimestrálním screeningem zaměřeným na vrozené vývojové vady plodu. Použijí se hodnoty z něj a ultrazvukem se změří průtoky krve na děložních cévách. Tyto parametry se vloží do programu, který vypočítá riziko rozvoje časné preeklampsie, ale také růstové restrikce plodu, tedy že miminko nebude v děloze dobře růst.

V čem ženě pomůže, že zná výši rizika vzniku preeklampsie?
Ženy, u nichž vyjde screening negativně, mají velmi malé riziko, že se u nich preeklampsie rozvine, takže podstupují normální péči v těhotenství. Ženám, kterým vyjde screening pozitivně, a je u nich vyšší riziko rozvinutí preeklampsie, naopak nabídneme prevenci.

Spočívá v užívání kyseliny salicylové. To může být například acylpyrin, což je velice jednoduchý, levný, ale účinný lék. Musí se ovšem nasadit do 16. týdne těhotenství a musí se užívat pravidelně až do 36. týdne těhotenství. Pak může snížit riziko vzniku časné preeklampsie téměř o 80 %. Ženy s pozitivním screeningem také pravidelně sledujeme.
Foto: Shutterstock

Měly by tedy screening preeklampsie podstoupit všechny těhotné ženy?
Ano, měl by se nabízet a dělat všem těhotným ženám. Ale není to povinné vyšetření, můžeme ho jen nabídnout. Jako nadstandardní péči si ho ženy musí hradit samy. Stejně jako prvotrimestrální screening. Pojišťovny na to ale reagují a často vyšetření proplácí přímo ženě z různých programů prevence.

Když už je později potvrzená preeklampsie, jak se léčí?
Léčit se nedá, dají se jen zmírnit příznaky. Je způsobena těhotenstvím a jedinou léčbou je tedy jeho ukončení. To když jde o těžkou preeklampsii, která ohrožuje plod, nebo těhotnou ženu. Vše ostatní je jen léčba podpůrná, která může předčasný porod trochu oddálit. Jde o léčbu vysokého krevního tlaku, podání magnézia a další.

Důležité je tedy zjistit preeklampsii včas, ženu sledovat, a v případě, že tušíme, že bude třeba ukončit těhotenství dříve, jí podat kortikoidy. Ty pomohou plodu k rychlejšímu vyzrání plic a dalších orgánů tak, aby byl na předčasný porod lépe připraven. Když jsme ještě neměli k dispozici současné diagnostické metody, zjišťovali jsme preeklampsii bohužel až pozdě, ve velmi těžké fázi. Pak bylo třeba ukončit těhotenství v ten samý den, kdy byl problém zjištěn. Už nebyl čas lépe se připravit.

Má samotná preeklampsie v průběhu těhotenství nějaké negativní dopady na plod a na matku?
Ano, na plod i matku. Časná preeklampsie většinou vede k předčasnému ukončení těhotenství. A navíc je často spojena s růstovou restrikcí plodu. To znamená, že se mu v děloze nedaří. Zaostává ve svém růstu, protože nedostává dostatečnou výživu, strádá. Největší umění v takovém případě je správně načasovat porod. Poznat, kdy už by se miminku dařilo lépe mimo dělohu.

Co se dopadů na matku týče, při těžké preeklampsii, eklampsii či HELLP syndromu může dojít i ke krvácení do hlavy, abrupci placenty, poškození ledvin a tak dále. Navíc se dnes ukazuje, že přestože po porodu preeklampsie odezní, mohou problémy přijít později v budoucnu. Za několik roků se může rozvinout chronická hypertenze, postižení ledvin a další zdravotní problémy. S touto informací by proto měla jít žena ke svému praktickému lékaři, a ten by ji měl více sledovat.

Pozná gynekolog na ultrazvuku, že plod strádá? Nemůže se nedostatek živin zaměnit s přirozenou menší tělesnou konstrukcí dítěte?
Někdy je těžké to odlišit, ale poznat to jde. Ono by stačilo, aby gynekolog poznal, že plod je malý, a odeslal těhotnou na pracoviště, kde to umí vyhodnotit podrobněji - podle průtoku krve v pupečníku a v cévách plodu.  A pokud je plod malý a nevyvíjí se tak, jak by mohl vzhledem k jeho naprogramovaným možnostem, mělo by být těhotenství včas ukončeno.

V jakém případě lékaři u preeklampsie navrhují ukončení těhotenství?
Musí to být tak vážné, že rizika pokračování těhotenství jsou větší než rizika spojená s předčasným ukončením těhotenství. Načasovat porod je v takovém případě největší umění. Jde například o situace, kdy plod už strádá, nedostává živin, kyslíku a krve tolik, kolik potřebuje, poškozuje ho to chronickou hypoxií. Tak to je okamžik, kde je třeba ho porodit. Přestože je to třeba ve 28. týdnu. To už víme, že se mu venku bude dařit lépe. Nebo to může být velmi vysoký krevní tlak u rodičky, který už nelze léčbou korigovat, a ohrožuje ji krvácením do mozku, pak má zdraví matky přednost. 

Do kdy musí dítě v případě potíží na svět? Je například čas vyvolat porod, nebo je těhotenství vždy ukončeno císařským řezem?
To vždy záleží na konkrétním stavu těhotné ženy i plodu. Někdy je to otázkou minut, jindy to vydrží několik dní, po které se nám podaří situaci stabilizovat. Je to případ od případu. Pokud je to možné, snažíme se o vaginální porod, který vyvoláváme. Pokud ale musí být těhotenství ukončeno rychle, nemáme k dispozici dva, tři dny, musí dojít k císařskému řezu.

Může žena odmítnout předepsané ukončení těhotenství?
Žena může odmítnout cokoli, ale neděje se to. Pacientky vědí, že je něco velmi špatně. Není jim dobře, mají od nás podrobné zprávy o tom, jak se daří plodu.

Když už dojde k samotné eklampsii, jak tento stav vypadá, jaké jsou projevy?  
Eklampsie vypadá jako epileptický záchvat. Žena upadne do bezvědomí, dostane křeče celého těla. Leží na zemi, má pěnu u úst, chrčí a třepe se. Pak to přestane a ona se postupně probírá. Bohužel ale při této situaci někdy hrozí pád, existuje riziko abrupce (odloučení) placenty, úmrtí plodu. Je to poměrně dramatická záležitost a těhotenství se musí ukončit rovnou.

Preeklampsie se může komplikovat i HELLP syndromem. I ten je součástí preeklampsie, ale projevuje se trochu jinak. HELLP je zkratkou anglických slov jednotlivých příznaků toho syndromu. H (Hemolysis) značí rozpad krvinek, EL (Elevated Liver enzymes) jsou zvýšené jaterní testy a LP (Low Platelets) jsou nízké krevní destičky. Ačkoli je tato nemoc definována čistě laboratorně, mají ženy typické subjektivní příznaky - úporné bolesti hlavy, poruchy zraku jako je rozostřené vidění, mžitky před očima, nebo bolest v oblasti žaludku. Žena se celkově cítí špatně. Bohužel, dokud ještě nebylo takové povědomí o HELLP syndromu, končily tyto případy někdy špatně, dnes je situace přeci jen lepší.

Foto: Shutterstock

Přichází tyto stavy zcela bez varování, nebo je možné odhalit, že se blíží?
HELLP syndrom může přicházet z plného zdraví a může se vyvíjet velmi rychle. Žena se cítí dobře a najednou je druhý den všechno špatně. Čím dříve se syndrom v těhotenství projeví, tím rychlejší a komplikovanější průběh může mít. U preeklampsie je to v podstatě to samé.

Může se u ženy objevit preeklampsie či eklampsie jen v těhotenství, nebo i po porodu?
Může se objevit i krátce po porodu, ve 24 hodinách po něm. Ale drtivá většina se projevuje krátce před porodem. Je vlastně důvodem porodu.

Je možné ženu vždy zachránit?
Preeklampsie patří spolu s poporodním krvácením mezi dvě nejčastější příčiny mateřských úmrtí ve světě. Může dojít k eklampsii, krvácení do mozku, abrupci placenty a krvácení… Ale v Česku je to spíše výjimečné, což je výsledkem dobré péče.

Když to shrneme, jak se rizika eklampsie vyvarovat?
V ideálním případě by péče měla vypadat tak, že žena v prvním trimestru podstoupí screening. Jestliže je negativní, riziko vzniku preeklampsie je malé, takže následně absolvuje standardní péči.

Pokud je ale riziko zvýšené, měla by už v prvním trimestru dostat kyselinu salicylovou (Acylpirin, Aspirin, nebo něco podobného). A pokud ho bude užívat poctivě, významně se u ní riziko vzniku preeklampsie sníží. Taková žena je navíc intenzivněji sledována, díky čemuž odhalíme i ty ženy, u kterých by se preeklampsie i přes preventivní užívání acylpyrinu stejně rozvinula.

Ostatní ženy by si měly všímat výše zmíněných příznaků, které jsou ale bohužel nespecifické, nebo dokonce nemusí být vůbec žádné. Měly by také pravidelně chodit na prohlídky, kde jim změří krevní tlak a vyšetří moč. A pokud jsou hodnoty vysoké, měly by být testovány na preeklampsii.

Reklama