Předoperační vyšetření – základ dobrého výsledku laserové operace očí

Pokud uvažujete o laserové operaci očí, určitě jste už četli o tzv. vstupním neboli předoperačním vyšetření. Dokonce jste mohli narazit na kliniky, které toto vyšetření nabízejí ve stejný den jako operaci. Avšak nejrychlejší nebývá nejbezpečnější. To platí v životě při různých aktivitách. Natož když jde o operaci očí.

Jaké jsou znaky kvalitního vyšetření a který postup je nejlepší a nejbezpečnější? Čtěte dále!

Vstupní vyšetření je nejdůležitějším zdrojem informací pro lékaře posuzujícího zdraví vašeho oka a vhodnost zákroku a způsob odstranění oční vady. Stejně tak pro chirurga, který bude zákrok provádět. Proto je kvalita a rozsah údajů získaných při předoperačním vyšetření tak důležitá.

A množství údajů je opravdu velké.  Od základních údajů o zrakové ostrosti a nitroočním tlaku, přes parametry předního segmentu oka (rohovka, duhovka, čočka) a prověření skutečné velikosti vady až po podrobný popis a prozkoumání tzv. zadního segmentu oka (sítnice, sklivec). Pro vyšetření prvních dvou zmíněných oblastí není třeba oko tzv. rozkapávat – nakapat kapky rozšiřující zornici. Ale pro vyšetření sítnice a odhalení skutečné výše dioptrické vady je potřeba oko nejen „rozkapat“, ale i navodit stav, kdy dojde k „ochrnutí“ svalstva zabezpečujícího zaostřování, tzv. cykloplegie. Stav sítnice je pro posouzení vhodnosti k laserové operaci jedním ze zásadních kritérií.

Obrázek oka krátkozrakého a zdravého:

Krátkozraké oko (a nejvíce osob přichází na laserové operace právě s krátkozrakostí) je delší než oko normální. A častěji bývá postiženo vážným onemocnění sítnice. Ta je prořídlá, ztenčená a změny jsou převážně lokalizovány v periferii (na okraji) sítnice. V případě, že by před laserovou i nelaserovou operací bylo, byť ve zcela počínající fázi, přehlédnuto jakékoliv onemocnění sítnice nebo její rizikové periferní degenerace (změny), následky by mohly být fatální – například odtržení sítnice a ztráta zraku. Kvalitní a podrobné vyšetření zvláště periferie sítnice nelze žádnými v současnosti dostupnými metodami provést bez „rozkapání“.

Důležitost vyšetření sítnice před refrakčními zákroky zdůraznil také předseda České vitreoretinální  společnosti (společnost pro léčbu sítnice), Mudr. Jan Ernest, PhD., ,  na konferenci „Live Surgery“, které se konalo v lednu 2013 v ÚVN v Praze.

Rozsah vyšetření sítnice bez rozkapání:

Při rozkapané sítnici (viz obrázek) lékař vidí velmi přesně celou plochu sítnice včetně periférií a odhalí tak každou i skrytou degeneraci.

Pokud se provádí vstupní vyšetření i laserová operace v jeden den, je jasné, že nemohlo být provedeno podrobné vyšetření sítnice v rozkapání. U rozkapaného pacienta nelze provést nejmodernější laserový výkon, protože nefunguje laserový sledovač (eye tracker), který zabezpečuje zcela přesné provedení laserové operace.

A co se může stát, když je vstupní vyšetření nedůkladné?

• Dioptrická vada není odstraněna celá – je nutno opakovat zákrok. Vždy si proto pohlídejte, zda dokorekce (doplňková laserová léčba - druhý zákrok) je zahrnut již v základní ceně zákroku nebo ne. Dokorekcí se může původní cena zvednout až na dvojnásobek!
• je odstraněno více dioptrií, než bylo třeba – pak se vám objeví najednou vada přesně opačná. V takovém případě je dokorekce ještě složitější. A vám mohou zůstat brýle do blízka nebo do dálky.
• Projeví se neodhalené onemocnění sítnice – trhlina, odchlípení sítnice, krvácení do sklivce a jiné problémy, které se projeví zhoršením vidění nebo i ztrátou zraku.

Oko je velmi citlivý orgán a pro naše vnímání zásadní. A proto při volbě pracoviště, kterému svěříte péči o něj, zvažujte každý detail. Jedním ze zásadních je právě kvalita a důkladnost vstupního vyšetření.

MUDr. Věra Kalandrová, primářka Oční kliniky NeoVize Brno: „Před refrakční operací je zcela nezbytné zjistit celkovou dioptrickou vadu včetně skryté složky. Jen tak pacientovi doporučíme nejvhodnější řešení i s ohledem na jeho věk a výhled do budoucnosti, který tak velmi dobře odhadneme. Pacienta také můžeme informovat o všech jeho současných možnostech nebo možnostech řešení vady později.“

MUDr. Lucie Valešová, primářka Oční kliniky DuoVize Praha: „Kvalitní vstupní vyšetření s vyšetřením v rozšířené zornici je základem dobrého výsledku refrakční operace. Při vyšetření v mydriáze (rozkapání) často předejdeme odchlípení sítnice nebo přehlédnutí závažné choroby s projevy na sítnici.“

MUDr. Radan Zugar, primář Očního centra Praha: Ke komplexnímu očnímu vyšetření zcela nepochybně patří vyšetření sítnice v mydriaze, tedy tzv. v rozkapání. Toto vyšetření by měl provádět lékař se zkušenostmi s diagnostikou problematiky zadního segmentu a onemocnění sítnice a je samozřejmě dalším důležitým členem celého týmu, který se stará o pacienta, přicházejícího na laserovou operaci. Opomenutí tohoto vyšetření z důvodu většího „pohodlí“ pacienta je, dle mého názoru, závažným pochybením a v konečném důsledku může pacienta i ohrozit.“

A jak tedy takové vstupní vyšetření probíhá?

Vstupní vyšetření před laserovou oční operací můžeme rozdělit na několik částí:

• anamnéza (zjištění vaší zdravotní a oční historie),
• vyšetření zrakové ostrosti a změření očního tlaku,
• vyšetření tloušťky, zakřivení a průměru rohovky ,
• vyšetření binokulárního vidění (spolupráce obou očí) a subjektivní refrakce optometristou pomocí zkušebních brýlí nebo moderněji pomocí počítačového foropteru,
• vyšetření okolí oka a předního segmentu oka ( rohovka, přední komora, duhovka, čočka) ,
• vyšetření očního pozadí (sítnice a sklivce, zrakového nervu – místa nejostřejšího vidění) lékařem.

Anamnézu provádí odborně vyškolená sestra i lékař. Cílem je zjistit tyto informace:

• jakého charakteru jsou současné obtíže, které pacienta přivádí,
• informace o současném a minulém vývoji oka, zraku, zrakové vady,
• informace o očních operacích, úrazech a léčbě,
• celková onemocnění a léky, které by zdravotní stav oka a jeho jednotlivých tkání, oční vadu samotnou a pooperační vývoj mohly ovlivnit,
• jelikož mnoho těchto nemocí má genetickou souvislost, je pro lékaře velmi přínosné dozvědět se informace o celkových a očních nemocech i u nejbližších příbuzných pacienta.

Součástí vstupního vyšetření je také řada přístrojových měření:

• autorefraktometr- změří objektivně dioptrickou vadu oka,
• keratometr - změří zakřivení rohovky
• bezkontaktní, případně aplanační tonometr - změří nitrooční tlak,
• pentacam -  moderní zobrazovací přístroj pro přední segment oka. Ze získaných obrázků dokáže podrobně numericky popsat nepřeberné množství parametrů včetně mapy tloušťky rohovky, přední komory, topografie rohovky, čirost a případné opacity (zákalky) čočky atd.
• aberometr - změří vlnoplochu nepravidelnosti celkového optického systému oka včetně aberací vyšších řádů.  Diagnostikuje tak nejen samotnou dioptrickou vadu oka, ale i aberace vyšších řádů. To jsou vady, které se obtížně popisují, nelze je konvenčními korekčními pomůckami (brýle, KČ) korigovat, ale mohou být významným faktorem zhoršujícím kvalitu vidění, především v kombinaci se širokou zornicí (mladí lidé, genetické dispozice, za šera…).

Dále pacienta vyšetří optometrista, který zjistí nejlepší dioptrickou korekci a zrakovou ostrost obou očí pomocí moderního přístroje foropteru, vyšetří schopnosti prostorového vidění, spolupráce obou očí, oční dominanci, rovnováhu okohybných svalů, event. kontrastní citlivost.

Následně je pacient sestrou „rozkapán“ – sestra pacientovi do oka nakape kapky, jejich účinku je dosaženo za přibližně 40 minut.  Aplikované kapky mají na oko dva důležité účinky:

• rozšíření zornice (tzv. mydriáza). Aby lékař mohl přesně a pečlivě vyšetřit oční pozadí, je nutné, aby byla zornice co nejširší a aby se při vyšetření štěrbinovou lampou zornice nezúžila – a to lze pouze při „rozkapaných“ očích. Proto po vstupním vyšetření nemůžete řídit auto. Zornice vám nebude reagovat cca dalších 10-24 hodin.

Obrázek/schema vyšetření sítnice bez a s mydriázou

• uvolnění akomodačních svalů (tzv. cykloplegie). Důležité pro odhalení skrytých dioptrií, které mohou být kompenzovány trvalým zvýšeným úsilím akomodačních svalů u pacientů s vrozenou dalekozrakostí. Naopak u pacientů , kteří mají krátkozrakost, může být tato vada ve výjimečných případech způsobena trvalým napětím zaostřovacích svalů i v případě, že pacient dioptrickou vadu nemá. Příčina může být neurologická nebo ve skrytém šilhání. Pokud je tento krok podceněn, pak po refrakčním zákroku dioptrie „zůstanou“ nebo vzniknou nové a pacient může mít po laserové operaci ještě větší obtíže než před ní. Pacient pak musí po čase na zákrok znovu, pokud jej vůbec v takovém případě ještě lze provést.

Podrobné vyšetření stavu sítnice provádí odborný oční lékař a je nutno mu věnovat náležitou péči, protože změny na sítnici způsobené různými chorobami obvykle nelze napravit a způsobují zhoršení vidění, výpadky v zorném poli nebo dokonce ztrátu vidění.

Po vyšetření sítnice, zadního segmentu oka, rozhovoru s pacientem lékař doporučí nejvhodnější způsob léčby dioptrické vady. Případně další léčebné postupy.

Celý proces trvá přibližně 2-3 hodiny a jeho výsledkem jsou perfektní podklady pro zdárné provedení operace.

Operace samotná může proběhnout hned v následujících dnech, ne však ve stejném dni jako vyšetření. Toto drobné zdržení je ale velkým přínosem pro bezpečí vašich očí. Spěch v tomto případě skutečně není na místě a všichni rozumní by se měli řídit „Spěchej pomalu“, aby nemuseli svého spěchu záhy litovat.