Předčasný porod představuje jeden z nejzávažnějších problémů současného porodnictví. Podíl předčasných porodů se ve světě pohybuje průměrně okolo 10 % všech porodů, v České republice se pohybuje okolo 6 %. Ale i u nás jeho četnost mírně stoupá. I přes pokrok medicíny a zkvalitňování prenatální péče se nedaří jeho četnost snižovat. Je to způsobeno tím, že předčasný porod je konečným výsledkem dějů, které jej mohou vyvolat, a tyto děje mají velmi mnoho příčin, ze kterých jen některé umíme předem odhalit. Medicína intenzivně hledá nějaký marker (pozn. jednoznačný signál), který by vyčlenil skupinu těhotných, které jsou předčasným porodem ohroženy. Zatím se takový jednoznačný marker nepodařilo odhalit. Bylo vytipováno kolem 300 rizikových faktorů, které nějakým způsobem mohou negativně ovlivnit průběh těhotenství, ale v podstatě žádný z nich sám o sobě nemusí vést k předčasnému ukončení těhotenství.

Mezi nepřímé faktory, které mohou vést k předčasnému porodu řadíme např. předčasný porod v anamnéze ženy, špatné sociální a ekonomické podmínky, malý vzrůst v kombinaci s nízkou tělesnou hmotností, profesní rizika a zevní vlivy (kouření, užívání drog apod.) a vliv zevního prostředí (špatná kvalita ovzduší, vody apod.).

Mezi faktory, které jsou v přímé souvislosti s rizikem předčasného porodu, patří:

1. Poruchy placenty

 (špatná tvorba, špatné umístění, předčasné odlučování). Tyto poruchy se podílí až v 50 % na předčasném porodu. Špatná funkce placenty může ohrozit vývoj plodu v děloze a je-li lékaři včas diagnostikována, vede k jejich rozhodnutí předčasně, v zájmu plodu těhotenství ukončit.

2. Infekční příčiny

 (38 %). Zánět v hrdle děložním může vyprovokovat děložní svalovinu k předčasné činnosti nebo může přejít na plodové obaly a způsobit jejich prasknutí a předčasný odtok plodové vody. Předčasný odtok plodové vody se objevuje až u 1/3 předčasných porodů.

3. Imunologické příčiny

 (30 %) představují doposud nejméně objasněnou oblast. Geneticky jsou tkáně plodového vejce z jedné poloviny mateřskému organizmu cizí, pochází od otce. Pro úspěšný průběh těhotenství se musí v mateřském organizmu ustavit imunologická tolerance. Dojde-li k jejímu nevytvoření, mateřský organizmus se snaží dříve nebo později tohoto ”vetřelce” zbavit. Z tohoto pohledu jsou nejvíce ohroženy ženy, které s daným partnerem mají jen krátkou dobu nechráněný styk a jejich imunitní obranný systém si za krátkou dobu nestihl toleranci vytvořit.

4. Nedostatečnost uzávěrového aparátu hrdla děložního

. Čistá nedostatečnost hrdla děložního je jako příčina předčasného porodu poměrně vzácná. Týká se žen, které opakovaně tzv. bezbolestně potratily v II. trimestru gravidity. Zkrácení a prostupnost hrdla děložního je mnohem častěji vyvoláno do té doby klinicky němým zánětem v samotném děložním hrdle nebo nadměrným tlakem vyvolaným obsahem dělohy (vícečetné těhotenství). Cerclage je operační výkon, kdy se hrdlo děložní uzavírá silným stehem, aby se jeho funkce podpořila. Dříve se jednalo o nejčastější operační výkon, výsledky však nepřinesl. Dnes se již provádí přísně výběrově v jasně indikovaných případech.

5. Mateřské příčiny

. Těžké onemocnění matky může mít negativní vliv na průběh těhotenství a naopak těhotenství může vést k dramatickému zhoršení onemocnění matky. Je-li ohrožen vývoj plodu nebo zdraví nebo dokonce život matky, je těhotenství nutné ukončit předčasně.

6. Abnormity dělohy

. Patří k méně častým příčinám. Děloha se zakládá ve svém vývoji splynutím dvou Mullerových vývodů. Poruchy tohoto splynutí mohou vést k celé řadě vrozených vývojových vad dělohy. Děloha pak není schopná těhotenství svou kapacitou donosit do termínu porodu. Na děloze se mohou vytvořit i nezhoubné nádory tzv. myomy, které svým umístěním nebo velikostí mohou být příčinou předčasného porodu. Rovněž jizvy po předchozích operacích na děloze včetně císařského řezu mohou negativně ovlivnit délku těhotenství.

7. Abnormity plodu

. Vrozené vývojové vady plodu jsou další z příčin předčasného porodu. Příroda má do určité míry schopnost zbavovat se svých chyb. V těchto případech je věcí prenatální diagnostiky odhalit, o jakou poruchu vývoje se jedná, jestli je vada slučitelná se životem a do jaké míry tato vada ohrozí v budoucnu kvalitu života ještě nenarozeného jedince.

8. Vícečetné těhotenství

. Je po všech stránkách rizikové. Těchto těhotenství přibývá hlavně dnes již rutinními technikami umělého oplodnění. Lidská děloha je však stavěna na donošení jednoho plodu. Z toho důvodu se dvojčata rodí průměrně v 36. gestačním týdnu, trojčata v 32. gestačním týdnu a čtyřčata se málo kdy podaří převést přes 28. gestační týden.

9. Trauma a chirurgické intervence

. Pády, údery do břicha a hlavně úrazy při sportu a v dopravě mohou způsobit předčasné odloučení placenty, které je urgentní příčinou okamžitého ukončení těhotenství. Rovněž chirurgické zákroky v průběhu těhotenství (zánět slepého střeva, operace žlučníku apod.) zvyšují riziko předčasného porodu.

Tomu všemu je v prenatální péči věnována patřičná pozornost a není proto divu, že dnes pomalu každé druhé těhotenství je bráno jako rizikové. Přesto přese všechno se nedaří ovlivnit četnost předčasných porodů. Rizikové těhotenství však nepředstavuje v žádném případě automaticky těhotenství patologické.

Diagnóza hrozícího předčasného porodu se opírá o přítomnost děložních kontrakcí a progresi nálezu na děložním hrdle (zkracováním a otevíráním se děložního hrdla). Často se diagnóza opírá o subjektivní stesky těhotné. Z možných vyvolávajících příčin pátráme po infekci v hrdle děložním, kterou snad jako jedinou příčinu dokážeme léčebně ovlivnit.

Zachytí-li se příznaky hrozícího předčasného porodu včas, je prognóza většinou dobrá. Je otázkou, kolik žen je v těchto případech opravdu ohroženo předčasným porodem a kolik žen je léčeno více méně zbytečně. Jak již bylo řečeno v úvodu specifický objektivní marker doposud chybí a léčba je do značné míry aplikována empiricky. Zcela jistě však tento model vede k odvrácení mnoha předčasných porodů.

Léčba hrozícího předčasného porodu je jednak kausální - odstraňující vyvolávající příčinu, a symptomatická – potlačující projevy tj. hlavně tlumící předčasnou děložní činnost.

Za kausální léčbu můžeme považovat podávání antibiotik, které potlačují infekci. Za symptomatickou léčbu označujeme podávání tokolytik – látek, které tlumí děložní stahy.

V případech, kdy dojdeme k závěru, že přes veškerou snahu se nepodaří předčasný porod odvrátit, podáváme matce kortikoidy - léky, které přestupují přes placentární bariéru a urychlují zrání plic nedonošeného plodu. Tím snižujeme nároky nezralého novorozence na poporodní aplikaci kyslíku a zkracujeme jeho pobyt na dýchacích přístrojích.
Stav plodu v děloze je po dobu léčby předčasného porodu pečlivě sledován, v některých případech, zjistíme-li, že plod je ohrožen (např. infekcí nebo vážným onemocněním matky), je lépe těhotenství neprodlužovat a ukončit.
Velmi důležitou součástí komplexní péče o předčasně narozené děti je tzv. “transport in utero”. V tomto systému je těhotná žena s příznaky předčasného porodu transportována do nemocnice vyššího typu do tzv. Perinatologického centra. V České republice je zřízeno 13 takových center, které jsou schopny poskytnout nedonošenému novorozenci ihned po porodu tu nejkvalitnější intenzivní péči. V loňském roce se podařilo takto přetransportovat přes 95 % případů. Šance na přežití nedonošeného novorozence narozeného v centru je až 5x vyšší, než když se narodí mimo něj.

Vedení předčasného porodu

. Platí pravidlo, že ke každému předčasnému porodu přistupujeme individuálně. Každý případ je alespoň v detailech jiný. Porod musí být veden velmi šetrně, protože nedonošený plod je více náchylný k traumatu a citlivější k nedostatečnému zásobení kyslíkem. Největší nebezpečí pro něj spočívá v krvácení do centrálního nervového systému, tedy do mozku. Tvrzení, že porod císařským řezem je pro nedonošený plod šetrnější, není obecně pravdivé. Císařský řez je řešením při nepřipravených porodních cestách, patologické poloze plodu v děloze nebo jeho akutním ohrožení. V ostatních případech je vaginální porod pro plod šetrnější.  

Pozn. redakce: na téma předčasné porody existuje směrem k veřejnosti určité informační vakuum. Jsme proto velmi rádi, že můžeme přispět k  jeho zmenšení. 

Děkujeme MUDr. Tomáši Binderovi, CSc. - vedoucímu lékaři Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky FN Motol. MUDr. Binder, CSc. je též Regionální perinatolog Hl. m. Prahy....


Příště: Péče o předčasně narozené dítě