Proč jsou ženy po menopauze vystaveny vyššímu riziku osteoporózy?
Estrogeny, které jsou produkovány vaječníky žen, jsou významně zapojeny do metabolismu kostní hmoty. Kost, ačkoli se na první pohled jeví jako pevná a neměnná hmota, se celý život přestavuje. V mládí, zhruba do 25 let, pomáhají estrogeny dosažení maxima kostní hmoty, poté udržují její neustálou přestavbu v rovnováze. Po menopauze s poklesem hladiny estrogenů dochází k převaze odbourávání kosti nad její novotvorbou. Ročně ubývá 2 až 5 % kostní hmoty a ženy jsou tak v ohrožení nejčastějším typem řídnutí kosti - postmenopauzální osteoporózou.
Foto: Shutterstock
Lze proti hormonálním změnám nějak bojovat?
Ženská kost pro svoji správnou přestavbu potřebuje určitou - relativně nízkou - hladinu estrogenu. Tu lze ženě dodat ve formě pilulek či gelů pro kožní aplikaci. Velmi zajímavou variantou je také molekula tibolon, která se v kosti chová jako estrogen a brání odbourávání kostní hmoty. Současně je potřeba mít v potravě dostatek vápníku a vitamínu D. To je naprosto nezbytné i u žen, které z nějakého důvodu hormonální léčbu nemohou nebo nechtějí užívat. A další nutností je pravidelné zatěžování kosti pohybem, jen tak bude kost funkčně odolná.
Bohužel neznáme žádnou cestu, jak prodloužit vlastní hormonální produkci. Ta je, zdá se, dána zejména geneticky. Časná menopauza se uvádí jako jeden z významných rizikových faktorů osteoporózy.
Jak hormonální léčba funguje? Jak dlouho je nutné léky užívat?
Estrogeny tlumí aktivitu osteoklastů (buněk kost odbourávajících) a jejich prekurzorů, brání apoptóze osteoblastů (buněk kost budujících) a snižují metabolickou aktivitu kostní metabolické jednotky. Současně působí proti vlivu parathormonu a zvyšují vstřebávání vápníku ze střeva a jeho návrat z ledvin. Naopak nedostatek estrogenů zvyšuje aktivitu kostní přestavby a hloubku kostních lakun. Snižuje se kostní hustota (BMD – bone mineral density), s čímž souvisí i zvyšující se riziko osteoporotických zlomenin.
Má vliv užívání hormonální léčby i na jiné obtíže spojené s přechodem?
Hormonální léčba je primárně vyvinuta na léčbu akutního klimakterického syndromu - komplexu potíží, které postihují zhruba 70 % žen po přechodu. Projevují se typicky návaly horka a zejména nočním pocením, ale také bušením srdce, bolestmi kloubů a svalů, poruchami spánku, poklesem libida, zhoršením nálady až do oblasti deprese. V léčbě těchto potíží dosahuje hormonální léčba estrogeny, estrogen-.gestagenními kombinacemi a tibolonem prakticky 90% účinnosti. Tato léčba umí také bránit atrofii močových cest a pochvy, které se projevují zejména bolestmi při styku a sklonem k infekcím močových cest. Právě tyto potíže jsou hlavním důvodem k nasazení hormonální léčby. Prevence osteoporózy je pak dalším důležitým efektem, který si na misku vah při rozhodování, zda užívat hormonální léčbu, nebo nikoli, pokládáme.
Setkáváte se s tím, že se některé ženy snaží léčbě osteoporózy pomocí hormonů vyhýbat?
Abychom byli přesní. Hormony nejsou vhodné k léčbě osteoporózy, ale k její prevenci. Na léčbu již prokázané osteoporózy používáme bisfosfonáty a denosumab. Bohužel, část žen má z hormonální léčby neodůvodněné obavy. Na přelomu století byly velmi intenzivně a negativně interpretovány výsledky velkých amerických studií, které se snažily používat u všech žen po menopauze hormonální léčbu v prevenci ischemické choroby srdeční. To se ukázalo při plošném užívání a zahájení léčby v průměrném věku 64 let jako kontraproduktivní. Bohužel, laický tisk již ženám nesdělil, že dřívější start léčby, tedy do 10 let od menopauzy, opravdu tuto funkci má. Odklonem od užívání hormonů v klimakteriu se ženy připravují o prevenci osteoporózy. Hormonální léčba by zde oddálila nástup řídnutí kostí, a tak posunula do vyššího věku jak rozvoj osteoporózy, tak případnou nutnost její léčby.
Čím tyto ženy argumentují, z čeho mají obavy?
Hlavním argumentem je obava z karcinomu prsu. Ano, dlouhodobá léčba hormony opravdu lehce zvyšuje riziko rozvoje karcinomu prsu, ale to je míněna léčba delší než 10 až 15 let a ještě velmi záleží na složení a dávce léčby. Ženy se pochopitelně bojí karcinomu prsu, ale neví, že daleko více jich zemře na ischemickou chorobu srdeční. Další argument pracuje s myšlenkou, že stárnutí je přirozené a není vhodné do něj zasahovat. Největší skupina žen se však prostě jen bojí a neumí důvod svých obav pojmenovat.
Takže obavy nejsou úplně opodstatněné.
Pokud správně volíme složení hormonální léčby, individuálně zvážíme přínosy a rizika, začneme s léčbou co nejdříve a každoročně přehodnocujeme její přínosy a rizika, nejsou obavy na místě.
Říká se, že osteoporóza nebolí. Jak tedy mohou ženy zjistit, že jsou v ohrožení?
Osteoporóza bolí až ve chvíli, kdy se kost zlomí. To je samozřejmě také ještě možné léčbou zabránit dalším zlomeninám, ale lepší je postupovat preventivně. Nejvýznamnějším rizikem je rodinný výskyt osteoporotické zlomeniny. Dalšími rizikovými faktory jsou dlouhodobé užívání kortikoidů, porucha příjmu potravy, intolerance mléčných výrobků, kuřáctví a předčasné vyhasnutí funkce vaječníků (tedy před 40. rokem věku). Takové ženy jsou v ohrožení a měly by vyhledat odbornou pomoc.
Kdy je vhodné podstoupit specializované vyšetření?
Po menopauze by u každé ženy mělo být zváženo, zda je v riziku osteoporózy. Lze to provést pomocí programu, který vypočítává její riziko na základě zdravotních dat (jmenuje se FRAX). U žen, kterým vyjde zvýšené riziko, nebo u všech žen starších 60 let je vhodné další vyšetření, které toto riziko potvrdí, či vyvrátí. Je to takzvaná celotělová denzitometrie - vyšetření kostní hustoty v celém těle a zejména v místech, která se při osteoporóze nejčastěji lámou - krček kosti stehenní, bederní obratle a předloktí. Přístroj na toto vyšetření vypadá podobně jako tunel magnetické resonance nebo počítačové tomografie. Vyšetření je nebolestivé a zátěž organismu zářením zanedbatelná.
Kde se takové vyšetření provádí? Je to možné i u gynekologa nebo u praktického lékaře?
Zhodnocení rizika provádí gynekolog nebo praktický lékař dle výše zmíněného kalkulátoru FRAX. Od jara letošního roku je to celonárodní doporučení. Při zvýšeném riziku obě tyto odbornosti mohou poslat na denzitometrické vyšetření. Dle jejích výsledků pak umí zvolit i případnou léčbu. V rozsáhlém spektru od pouhého doplnění vápníku a vitaminu D a to jak v léčbě, tak v prevenci osteoporózy, přes kombinaci s hormonální léčbou v prevenci po kombinaci s bisfosfonáty či denosumabem v léčbě.
  Publikuje zejména v oblasti klimakterické a reprodukční medicíny. Je autorem knih Klimakterická medicína, Estrogenní deficit, Antikoncepce, Almanach ambulantní gynekologie, Očkování proti lidským papilomavirům, Přechodem bez obav, Volně prodejné přípravky v gynekologii, Preventivní medicína a Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví, spoluautorem dalších knih a autorem více jak 450 článků v odborných periodicích. Je redaktorem časopisu Gynekologie a porodnictví. Je předsedou České menopauzální a andropauzální společnosti a místopředsedou Sekce pro otázky menopauzy ČGPS ČLS JEP, členem International Menopause Society a HPV College |
Zdroj informací: rozhovor s Doc. MUDr. Tomášem Faitem, Ph.D.
Nový komentář