Foto: Shutterstock

Jak pacienti poznají, že mají revmatoidní artritidu? Jaké jsou první signály? 

Revmatoidní artritida se většinou rozvíjí pozvolna. V typickém případě se první příznaky objevují postupně, v průběhu týdnů až měsíců. Pacienti si stěžují na ztuhlost kloubů, bolest při pohybu, přičemž obtíže bývají nejvýznamnější ráno. Ztuhlost je dlouhodobá a může omezovat pohyb kloubů i po velkou část dne, pozorovatelný bývá otok postižených kloubů, kdy například na rukou může bránit sevření prstů do pěsti. Právě dlouhodobá ztuhlost s maximem bolestí ráno je jedním z faktorů odlišujícím revmatoidní artritidu od nezánětlivého postižení kloubů artrózou.

U revmatoidní artritidy se počet i konkrétní postižené klouby mohou v průběhu času měnit, ale téměř vždy se nakonec jedná o tzv.  polyartikulární postižení, tedy postižení více než 5 kloubů. U malé části nemocných může revmatoidní artritida vzplanout prudce v průběhu několika dní a v těchto případech bývá rozvoj nemoci nezřídka provázen celkovými projevy, například horečkou.  

Co pacienty s tímto onemocněním nejvíce omezuje a trápí?
Určitě je to bolest a ztuhlost kloubů, ale i šlach a vazů. Revmatoidní artritida postihuje zejména drobné klouby rukou a nohou a tím je dáno i omezení běžných činností. Když jsem před mnoha lety začínala působit v revmatologii, v rámci jednoho z našich odborných kongresů jsme měli možnost vyzkoušet si speciální rukavice, které simulovaly stav, jak jej vnímají pacienti s postižením rukou při revmatoidní artritidě. Musím přiznat, že mne to omezení hybnosti a neschopnost vykonávat jemné pohyby šokovalo. A představa, že by toto měl pacient zažívat dlouhodobě, byla velmi neveselá.

Omezení hybnosti a bolest kloubů se mohou různit podle aktivity a také délky trvání onemocnění. V pozdějších fázích revmatoidní artritidy může dojít k rozvoji kloubních deformit. Revma se bohužel nevyhýbá žádnému kloubu, a tak postiženy mohou být například i kolena nebo kotníky, což může pacienta omezovat v chůzi. Někdy pacienti přichází s bolestivým postižením čelistních kloubů. Kromě bolesti a ztuhlosti kloubů či rizika rozvoje deformit, je častým projevem onemocnění i chronická únava, někdy i rozvoj deprese.

Jak moc je toto onemocnění bolestivé? 
Míra bolesti je u revmatoidní artritidy ovlivněna mnoha faktory a má také několik příčin. Jednak je to vlastní zánět kloubu, tedy zánětlivé postižení kloubní výstelky, odborně nazývané synovitida. K bolesti při pohybu přispívá i zánětlivé postižení přilehlých šlach a vazů.  Ne vždy je však příčinou bolesti vlastní zánět. Může se stát, že i při účinném potlačení zánětlivé aktivity onemocnění pacient nadále vnímá významné bolesti při pohybu. V pozdějších fázích nemoci totiž k bolestem mohou přispívat vytvořené deformity kloubů, nebo druhotná artróza.

Řeší s vámi pacienti bolest a její míru? Baví se o bolesti, nebo ji berou jako součást svého onemocnění?
Většina pacientů vnímá právě bolest a ztuhlost kloubů jako to, co je nejvíce omezuje a limituje. K lékaři jdou proto, že je něco bolí, a na počátku onemocnění to většinou věrně popisují. Problém někdy nastává při dlouhodobém sledování – revmatici mají svoji nemoc na celý život, a tak po zmírnění prvotních nejvýraznějších obtíží někdy již o své bolesti tolik nehovoří. Někdy je to také chyba nás lékařů, že se spokojíme s viditelným výsledkem léčby v podobě poklesu laboratorních hodnot zánětu nebo zmírnění otoků, a málo se pacienta na bolest ptáme.

Jak lze bolest tlumit, nebo přímo potlačit? Musí pacienti užívat léky proti bolesti zvlášť, nebo existuje léčba, která již rovnou potlačuje i bolest?
Jak už jsem zmiňovala, záleží na příčině bolesti.  Naším cílem je potlačení probíhajícího kloubního zánětu, které vede většinou ke zmírnění nebo úplnému odeznění bolestí kloubů. Na potlačení zánětlivé aktivity máme dnes k dispozici skutečně imponující řadu léků z různých lékových skupin. To je situace, kterou jsme si ještě před 30 lety nedokázali představit.  

Základem protizánětlivé léčby je skupina chorobumodifikujících léků, protizánětlivý účinek mají taktéž kortikoidy. Při přetrvávání bolestí lze k základní léčbě přidat léky tlumící bolest – nejčastěji tzv. nesteroidní antirevmatika, nicméně dlouhodobé užívání těchto léků má také svá úskalí. Tato léčiva lze používat i doplňkově v podobě mastí či gelů.

Určitým způsobem může být nápomocna i rehabilitace a cvičení  -  samozřejmě mimo fáze akutního vzplanutí choroby.  Pokud je příčinou bolesti již vzniklá kloubní deformita, potom potřebujeme ke spolupráci kolegy ortopedy, kteří dokáží pacientům operačně deformity odstranit, nebo alespoň korigovat, a tím i pomoci v odstranění bolesti.  Stejně je tomu u druhotné artrózy většinou u velkých kloubů, kdy ortopedická náhrada kloubu pacientům významně uleví od bolesti a změní kvalitu života.

Kdybychom to měly shrnout, jaké existují typy léčby?
Myslím, že revmatologie je jedním z oborů medicíny, která v posledních dvaceti letech zažívá obrovský rozvoj v možnostech léčby.

Základem terapie je skupina s poněkud krkolomným názvem „chorobumodifikující léky“. Pod tímto pojmem se skrývají léky používané již od 80. let minulého století i novější možnosti v podobě tzv. cílené léčby. Mezi ty starší léky patří zejména metotrexát. Ale tím, že říkám starší, v žádném případě nemyslím neúčinný nebo již překonaný. Metotrexát byl takovou první léčebnou revolucí v terapii revmatoidní artritidy a dodnes je považován za základní lék tohoto onemocnění.

Foto: Shutterstock

Od počátku nového tisíciletí máme k dispozici cílenou léčbu. Nejdříve to byly biologické léky, které již konkrétně cílí na různé látky a procesy odehrávající se při rozvoji revmatického zánětu. Jsou to bílkovinné molekuly, které napodobují konkrétní produkty vyskytující se v našem těle, a jsou vyráběné pomocí živých buněčných kultur. Právě biologická léčba znamenala skutečnou revoluci v terapii revmatoidní artritidy a dovolila nám u části pacientů dosáhnout remise (zjednodušeně řečeno stavu, kdy se onemocnění neprojevuje).

Ale výzkum se tímto nezastavil, a tak jsme v poslední době svědky nástupu další skupiny léků, někdy označované jako malé molekuly. Na rozdíl od biologické léčby jsou tyto léky podávány ve formě tablet a odpadá zde nutnost injekční aplikace, jak je tomu u biologických léků.

Pokud hovoříme o možnostech léčby, musíme samozřejmě zmínit i léčbu kortikoidy, která má v současnosti spíše pomocné místo. Vzhledem ke schopnosti fungovat rychle se kortikoidy často používají na počátku onemocnění k rychlému zvládnutí obtíží. Při dlouhodobém užívání však mají četné nežádoucí účinky, a proto je dnes snahou je užívat jen krátkodobě. Používají se také při vzplanutích nemoci, například v podobě nitrokloubních injekcí.

A podle čeho se vybírají pro konkrétního pacienta?
Výběr léčby u konkrétního pacienta závisí na mnoha faktorech a má také svoji určitou posloupnost, tedy že postupujeme s cílem docílit remise a léčbu upravujeme podle toho, zdali se nám to daří, či nikoliv. U některých pacientů víme na základě určitých laboratorních nálezů a klinických projevů, že léčba musí být agresivnější již od počátku. Při výběru terapie se samozřejmě musí zohledňovat i jiné faktory. Důležité jsou ostatní nemoci pacienta, další užívané léky, u žen (ale i u mužů) například přání zakládat v brzké době rodinu a v neposlední řadě je to i způsob podání léku - ne všichni pacienti akceptují injekční léčbu. Někdy ke změně terapie vedou nežádoucí účinky léků.  Při všech těchto rozhodováních a výběru léčby je velmi důležité tyto kroky zvažovat při společné diskusi s pacientem – pacient je rovnocenným partnerem ošetřujícího lékaře.

Je možné revmatoidní artritidu vyléčit?
Revmatoidní artritidu v současné době bohužel vyléčit neumíme. Umíme však toto onemocnění již podstatně lépe a úspěšněji léčit a u velké části pacientů můžeme dosáhnout stavu, kdy nejsou projevy onemocnění zjevné, tedy remise. A to je dnes cílem každého revmatologa při léčbě pacienta s revmatoidní artritidou.

Čtěte také:

Reklama