Jak se psoriatická artritida projevuje a s jakými příznaky se neprodleně vydat k lékaři, to nám revmatolog Jiří Štolfa prozradil už v předešlém rozhovoru. Zde je jeho pokračování.
ar.jpg
Foto: Shutterstock

Je diagnóza psoriatické artritidy snadná?
Příznaky nejsou úplně specifické, takže snadná není. Vždy stojí na klinickém posouzení lékařem se zkušenostmi s diagnostikou a léčbou kloubních zánětů. A to je podpořeno krevními testy a ultrazvukovým vyšetřením.

Může být psoriatická artritida za něco zaměněna?
Problémem bývá její odlišení od nezánětlivého, degenerativního kloubního onemocnění označovaného jako artróza. To se léčí jen symptomaticky, tedy podle příznaků, pomocí analgetik a fyzikálních procedur. Naproti tomu psoriatická artritida vyžaduje specifickou léčbu, která je imunosupresivní. To znamená, že upravuje imunitu člověka. Rozlišení je obtížné zejména proto, že obě onemocnění typicky a často postihují ty nejkrajnější drobné klouby na prstech. Někdy jsou těžko odlišitelné i pro revmatologa a správná diagnóza vyžaduje při podezření třeba i nějakou dobu sledování. Akutní lupénkový zánět pak může být zaměněn s akutním dnavým zánětem. Ale to je spíš výjimečné.

Jak je to s léčbou? Mají pacienti více možností? Nebo existuje jediná správná?
Jediná správná existuje, ale netýká se jediného léku. Farmakologická léčebná strategie je propracovaná evropskou i americkou revmatologickou asociací (EULAR, ACR), které svá doporučení po třech až čtyřech letech updatují. Postupy jsou tedy celkem jasně dané.

Obecně vzato, v první linii vždy stojí prostá analgetika, nebo takzvaná nesteroidní antirevmatika s protizánětlivým a protibolestivým účinkem. Pokud na tuto léčbu pacient neodpoví během třech měsíců, půl roku, a přetrvávají známky kloubního zánětu, tak nastupuje druhá úroveň léčby. Ta už trochu zasahuje k podstatě onemocnění. Upravuje nesprávně fungující imunitu pacienta. Jde o kategorii léků, které se říká konvenční syntetické, chorobu modifikující léky, tedy imunosupresiva či imunomodulancia. A to už je léčba, která vyžaduje zkušenosti a měla by být vedena revmatologem. Pokud pacient na léčbu během zpravidla půl roku až roku neodpoví podle našich definovaných kritérií, zánět přetrvává, nastupuje třetí úroveň léčby, a to ta biologická.

V čem biologická léčba spočívá?
Biologická léčba předpokládá selhání předchozích úrovní léčby. Jde o léčbu, která už zasahuje poměrně selektivně do řetězce příčin a následků, tedy do imunopatologického procesu. Cílí v organismu na určité molekuly, o kterých víme, že se podílejí na vývoji daného onemocnění a rozšiřování zánětu na další kloubní oblasti.

To zní skvěle, nelze nasadit biologickou léčbu hned na počátku léčení?
Současné postupy vyplývají z tisíců studií, z nichž tato doporučení vychází. Není účelné jednotlivé úrovně přeskakovat. Je ovšem pamatováno i na rizikové faktory, které predikují závažný průběh onemocnění. Tam víme, že z první úrovně můžeme rychleji postoupit do úrovně druhé, a z ní pak do úrovně třetí. Ale v žádném případě není možno volit biologickou léčbu jako první léčebný postup. Cíle totiž lze často dosáhnout daleko jednoduššími a levnějšími prostředky.

Když některá léčba zabere a pacientovi se uleví, nehrozí, že by se onemocnění časem vrátilo?
Nemoc nelze vyléčit, genetickou vlohu má člověk celý život. Vždy bude mít tendenci k tomu, aby neadekvátně reagoval na běžné vlivy z vnějšího prostředí - například drobná traumata, infekci, stres a podobně. Záleží na tom, jak je vloha k silná. Může být, že onemocnění proběhne jen jako jedna vlna, která po čase vymizí, je-li vloha slabá. Jenže po čase, v nějaké stresové situaci, se zase objeví. To jsou ale jen okrajové případy těch nejlehčích průběhů.

Takže léčba musí být soustavná, doživotní?
Ano, pacient dochází k revmatologovi stále. Naprostá většina pacientů musí léky užívat trvale. Jen intervaly kontrol podle stavu pacienta postupně prodlužujeme, dochází třeba i po půl roce. Pokud remise, tedy vymizení příznaků, trvá rok, dva, můžeme postupně dávky léků snižovat. Nebo je zcela výjimečně vysadit. Skutečnost je ale taková, že pokud byla diagnóza správná a léčba správně zavedená, téměř vždycky po nějakém čase bez léčby se nemoc vrací. U lehčích případů po několika letech. U těžších velice rychle, tam ale přerušení léčby ani nezkoušíme.

Záleží na tom, v jakém stadiu onemocnění k vám pacient přijde?
Určitě ano. Problémem artritid souhrnně je v první fázi postižení měkkých tkání, kloubní pouzdra a okolí. Až po čase dojde i k poškození kostěné struktury kloubu. Zatímco poškození měkkých tkání může po léčbě vymizet, destrukce kosti je nevratná. Dnes víme, že destrukce kosti se zánětem kosti se vyvíjí už v časných fázích onemocnění, v prvním, druhém roce. Víme taky, že čím dříve je léčba zahájena, je menší pravděpodobnost, že dojde k nevratné destrukci kosti.

Jaká je prognóza pacienta, který se léčí, na rozdíl od toho, který k lékaři nejde?
Ten, který se léčí, má jistě dobrou prognózu. Samozřejmě to ale neplatí obecně, protože jsou různě závažné formy onemocnění. Bohužel máme i extrémně těžké formy onemocnění, které neodpovídají vůbec na žádnou léčbu, a vedou k postupné devastaci kloubů. Otázka je, jestli by se tomu bylo dalo zabránit včasnou léčbou. Ale těchto těžkých případů je minimum, to je v řádu jedinců.

Jaký vliv na běžný život má psoriatická artritida?
Podle toho, jaké klouby jsou postižené. Nejčastější deformitou je ztuhnutí kloubu. Zanikne a je nahrazen kostí. Zkostnatět mohou i měkké tkáně kolem kloubu. Znehybněním kloubu jsou nejčastěji postiženy nožní klouby, drobné klouby na prstech. To se sice na chůzi pacienta trochu projeví, ale v zásadě ji neovlivní. Pokud je ale postižena oblast kotníků, kolenou, nebo kyčlí, na chůzi se to projeví velmi nápadně. Postižení na rukou zase zhoršuje jemnou motoriku a lidé mají problémy s vykonáváním práce vyžadující jemné pohyby rukou. Známe ale i opačný problém. I některých postižených kloubů může dojít také k jejich úplnému uvolnění. Kloub zmizí a zbylé části kostí na sobě leží, takže je nelze ovládat. Ale to jsou formy onemocnění, kterých je do pěti procent. Naprostá většina případů je léčena včas a onemocnění nedojde tak daleko.

Čtěte také: