Hormonální antikoncepce

Podle způsobu, formy a podání se hormonální antikoncepce rozděluje na:

metody tabletové, žena užívá tabletky ústy
injekční, hormonální přípravky se podávají injekcí do svalu
nitroděložní, hormon se přímo v děloze uvolňuje z nitroděložního tělíska
podkožní implantáty, tyčinky obsahující hormony jsou zavedeny pod kůži
kožní, na kůži si žena nalepí náplast, ze které se pomalu uvolňují hormony

Tabletová antikoncepce
(odborně perorální)

V současné době patří podávání hormonů v tabletách k nejúčinnějším antikoncepčním způsobům a ve vyspělých zemích je dnes používaná nejčastěji. A to přesto, že se nejedná o ideální metodu zabránění otěhotnění.

Používané hormony jsou jednak estrogeny a gestageny (podoba lidskému progesteronu), tedy hormony, jinak ženskému tělu vlastní. Podle kombinace jednotlivých hormonů v průběhu menstruačního cyklu se dělí tabletová antikoncepce na:

· kombinovanou monofazickou, kdy v každé tabletě je obsažen jak estrogen, tak gestagen ve stejných dávkách.
· kombinovanou bifázickou a trifázickou – tyto se liší od předchozí tím, že denní hormonální dávka v průběhu jednoho cyklu stejná. Snížením dávky hormonů po menstruaci a před menstruací je dosaženo jednak větší bezpečnosti metody a jednak se zamezuje krvácení uprostřed cyklu. Většina tabletových antikoncepčních přípravků je tohoto typu.
· „minipilulka“ s obsahem samotného gestagenu v průběhu celého cyklu.

Vysvětlení
Jak estrogeny, tak gestageny, mají více používaných forem. Avšak pro zjednodušení se v textu budou objevovat pouze názvy estrogen/-y nebo gestagen/-y

Mechanizmus účinku
Účinky estrogenů a gestagenů jsou v některých případech odlišné, jindy se chovají v těle ženy podobně nebo dokonce stejně.

Odlišné účinky estrogenů a gestagenů:

Estrogeny:
především potlačují zrání a uvolňování vajíček z vaječníku (zamezují vzniku ovulace). Stává se tak mechanizmem negativní zpětné vazby. Potlačují tvorbu a vylučování některých hormonů v mozku (gonadoliberinu, lutenizačního hormonu), které jsou nutné pro ovulaci. „Cizí", v tabletce podaný hormon estrogen, poskytuje falešnou informaci mozkovým centrům, která řídí vaječník. Mozek ženy pak nepozná, jaká je fáze menstruačního cyklu a nevydá signály pro ovulaci. A ovulace je základní podmínkou otěhotnění.

Gestageny:
ovlivňují zejména změny hlenu v děložním hrdle. Jejich vlivem dochází k tvorbě velmi hustého hlenu, který brání průniku spermií do dělohy. I gestageny mohou zamezit ovulaci, avšak v mnohem vyšším dávkování.

Společné účinky estrogenů a gestagenů:
Na sliznici dutiny děložní (odborně endometrium) působí oba hormony. Estrogeny vyvolávají růst endometria. Spolu s gestageny zajišťují pravidelné krvácení. Úmyslně neříkáme v tomto případě menstruační krvácení. Menstruační krvácení je takové, které ukončuje u ženy cyklus, ve kterém ale byla ovulace. A protože ovulace není přítomna, tak se hovoří o falešné menstruaci neboli odborně o pseudomenstruaci. Toto krvácení je způsobeno snížením koncentrace hormonů v krvi ženy, která vznikne vysazením tabletek, odborně se hovoří o krvácení „ze spádu“. Rozumí se pokles nebo spád koncentrace hormonů v těle ženy. Některé gestageny vyvolají změny sliznice dělohy, které brání zanoření oplozeného vajíčka (odborně implantaci).

· pravděpodobně oba hormony zasahují do pohybů hladkého svalstva vejcovodů a dělohy a usnadňují průnik spermií a postup oplozeného vajíčka do dělohy.

· estrogeny i gestageny tlumí funkci žlutého tělíska a snižují v těle množství přirozeného progesteronu.

Vedlejší účinky hormonální antikoncepce jsou většinou krátkodobé. Zvláštností je, že mohou být jak negativní, tak i dokonce pozitivní.

· mezi negativní vedlejší účinky patří příznaky těhotenství: pocit na zvracení (odborně nauzea), zvracení, bolesti hlavy, zvětšení a napětí v prsou, zadržování tekutin, zvýšení tělesné hmotnosti, zvyšující se chuť k jídlu, únavnost, deprese. Tyto příznaky udává 5–15 % žen a obvykle postupujícím užíváním tablet mizí.

· vedlejší, negativní účinky jsou závažnější. Mezi tyto vedlejší účinky patří zvýšená srážlivost krve, tvorba trombů (je tedy poněkud vyšší riziko trombembolické nemoci) a vysoký tlak (odborně hypertenze). Zřídka se může vyskytnout rakovina děložního těla (odborně karcinom endometria). Změny v metabolizmu tuků a cukrů, jaterní poruchy a nepravidelná menstruace po vysazení hormonální antikoncepce. Stále se však vedou odborné diskuse, do jaké míry jsou tyto stavy ovlivněny nebo vyvolány používáním hormonální antikoncepce. Se snižováním dávek hormonů v jednotlivých tabletách a při dodržování pravidel k jejich používání frekvence a závažnost negativních účinků klesá. Čas od času se objeví studie zdůrazňující, že užívání „nových gestagenů“ je spojeno se zvýšeným rizikem žilních komplikací (trombóz a embolií) oproti starším přípravkům. Obecně je riziko hormonálních tablet velmi malé a statistiky dokazují, že riziko smrtelné komplikace u ženy, která užívá antikoncepční je nižší než riziko úmrtí ženy při řízení auta.

· mezi pozitivní vedlejší účinky hormonální tabletové antikoncepce patří snižování až vymizení nepravidelnosti menstruačího cyklu, snížení krevní ztráty během menstruace, snížení výskytu předmenstruačních obtíží u některých žen, vymizení bolestivých menstruací (odborně dysmenorhoea). Hormonální antikoncepce je dokonce prevencí tvorby funkčních ovariálních cyst, a používá se i k léčbě syndromu polycystických vaječníků a benigních onemocnění prsů. Příznivě působí na endometriózu a některá kožní onemocnění (zejména akné a nadměrné ochlupení).

Kdy se hormonální antikoncepce nesmí (odborně - hormonální antikoncepce je kontraindikována) podat. Tento zákaz může být absolutní, nikdy se nesmí nepodat (odborně absolutní kontraindikace), nebo jen za určitých, preventivních opatření (odborně relativní kontraindikace).

· absolutní kontraindikace: pokud žena má onemocnění srdce, srdečních a mozkových cév, poruchy tvorby tuků, jaterní onemocnění, karcinom prsu nebo dělohy, krvácení z dělohy nejasné příčiny, negativní vedlejší účinky při předchozím užívání hormonální antikoncepce a těhotenství nebo podezření na těhotenství.

· relativní kontraindikace: pokud má žena deprese, migrény, epilepsii, diabetes mellitus, onemocnění žlučových cest, poruchu jaterních funkce, děložní myomy, poruchy menstruačního cyklu neznámé příčiny, věk ženy nad 30 let a současné kouření více než 15 cigaret denně nebo věk nad 40 let.

Tabletová antikoncepce je metoda vyžadující lékařskou kontrolu. Lékař stanoví po vyšetření pacientky vhodnost preparátu, a pokud žena nesmí hormonální antikoncepci užívat, doporučí jinou antikoncepční alternativu.

Současné preparáty se většinou užívají od 1. do 21. dne cyklu, poté, obvykle 28. den, dochází k již zmíněnému menstruačnímu krvácení, které je důsledkem poklesu koncentrace hormonu v krvi ženy.

Tableta se užívá pravidelně jednou za 24 hodin, nejlépe ve stejnou hodinu po dobu 21 dnů, poté následuje 7 dní bez tablet. Pak začíná žena užívat další balení, a to když ještě nezačala menstruovat.

Čím jsou nižší hormonální dávky, tím je důležitější jejich pravidelné užívání. Proto některé firmy, které tuto antikoncepci vyrábějí, dodávají speciální kartičky, které ženu pípnutím upozorní, že nemá v danou hodinu zapomenout na svoji tabletku. Jiným praktickým řešením je naprogramování v mobilním telefonu. Pokud žena zapomene a vzpomene si do 12 hodin, lze tabletu ještě vzít a zpravidla se nic nestane, antikoncepční spolehlivost zůstává zachována. Pokud se opozdí o více než 12 hodin, je vhodné se chránit ještě další antikoncepční metodou.

Přehled kombinovaných antikoncepčních přípravků dostupných v současné době v ČR:

Monofazické tablety:
Monom Gravistat, Neo-Stediril, Non-Ovlon, Stediril 30, Stediril 50, Restovar, Diane 35, Microgynon, Minisiston, Cilest, Marvelon, Regulon, Mercilon, Novynette, Femoden, Minulet, Harmonet, Logest, Minesse, Mirelle, Jeanine, Yadine, Yermonil, Loette, Novynetee.

Bifázické a trifázické tablety:
Anteovin, Trinordiol, Triquilar, Tri-Regol, Trisiston, Trinovum, Pramino, Tri-Minulet, Gracial

U některých tablet (např. u Tri-Regolu) je týdenní pauza vyplněna 7 neaktivními tabletami bez hormonů, ale s obsahem železa. Přípravky Minesse a Mirelle s extrémně nízkým dávkováním estrogenů (dokonce až pod 20 μg v tabletě) mají zase jiný režim užívání, podávají se 24 dnů a následující 4 dny se bere placebo, tabletka, která hormony vůbec neobsahuje, ale jinak se od ostatních tablet v balení neliší.

Minipilulka aneb hormonální tabletka pouze s gestagenem
Jedná se o antikoncepční metodu, kdy nepřetržitě podává pouze jeden hormon, a to gestagen.

Mechanismus účinku
Hlavním mechanismem účinku těchto tablet je jejich vliv na hlen v hrdle dělohy. Ten se stane velmi vazkým, podobně jako v neplodné fázi normálního cyklu a zcela brání spermiím v cestě do dělohy. Dalším účinkem je i blokáda ovulace.

Výhody
Tato antikoncepce neobsahuje ženské pohlavní hormony (estrogeny), a hodí se proto pro ženy, kterým se užívání těchto látek nedoporučuje (např. ženy se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy). Má i některé přídatné příznivé zdravotní účinky. Výrazně chrání před záněty dělohy a vejcovodů, před rakovinou děložního těla a patrně i vaječníku.

Nevýhody
Tabletky se samotným gestagenem nemají závažnější rizika a hodí se i pro nemocné ženy, pro které kombinované tabletky nejsou vhodné. Mají však některé nevýhody. Poruchy menstruačního cyklu bývají pravidlem, objevuje se nepravidelné krvácení, hnědý výtok mimo menstruaci někdy až úplné vymizení menstruace. Tyto poruchy nemají žádné negativní zdravotní důsledky. V některých případech jsou naopak výhodné, a u žen, které trpí chudokrevností (odborně anemie), protože vymizení menstruace znamená snížení ztrát železa a snížení prohlubování anemie. Připouští se, že u malého procenta žen se může objevit zvýšená chuť k jídlu a následně vzestup tělesné hmotnosti, pokles libida nebo zhoršení akné.

Kdy se nesmí hormonální tablety s gestagenem podávat?

Antikoncepce se samotným gestagenem nemá žádnou absolutní kontraindikaci, tj. není žádný zdravotní stav, při kterém by se nemohla užívat. Opatrnosti je zapotřebí při přítomnosti relativních kontraindikací, což jsou karcinom prsu, ischemická choroba srdeční a závažné případy zvýšená hladina cholesterolu, vysoká tělesná hmotnost, obavy z váhového přírůstku, závažné nemoci jater, deprese, epilepsie, stížnosti na snížené libido nebo poruchy zvlhčení (odborně lubrikace) pochvy, sklon k tvorbě akné a osteoporóza.

Příklad: Exluton

Hormonální antikoncepční tablety mají:
vysokou účinnost (Pearl index 0,03-0,5). Umožní ženě kdykoliv po vysazení otěhotnět. Přípravky jsou běžně dostupné, ale pouze na lékařský předpis a jejich cena není zanedbatelná.

Injekční antikoncepce
Jde o méně často užívanou metodu podání estrogenů a/nebo gestagenu v měsíčních intervalech. Mechanizmem účinku je především blokáda ovulace a vliv na sliznici dělohy (odborně endometrium) a hlen hrdla dělohy. Zde je tedy shodný účinek jako u podávání tablet.

Pro časté vedlejší účinky nedoznal tento způsob hormonální antikoncepce širší uplatnění, stejně jako metoda tříměsíční aplikace samotného gestagenu. Zdánlivý komfort, jedna injekce za měsíc, nebo dokonce za 3 měsíce, totiž nenapodobuje přirozený cyklický charakter chování hormonů v ženském organizmu. Tyto metody doprovázejí často nepravidelná krvácení, které se velmi obtížně léčí.

Příklad: Depo-Provera (pouze gestagen)

Podkožní implantáty

Podkožní implantáty představují systém šesti kapslí, které obsahují pouze hormon gestagen. Hormon se uvolňuje do organizmu ženy po dobu 5 let, přičemž nejvyšší účinnost metody je v průběhu prvního roku po podání. Zavádí se speciální jehlou do paže ženy. Preparát má vysokou antikoncepční účinnost (index Pearl Index je 1). Mezi negativní vedlejší účinky patří poruchy cyklu, ve smyslu nepravidelného a prodlouženého krvácení, možnost vzniku lokální infekce a někdy obtíže při odstraňování kapslí.

Příklad: Norplant

Kožní hormonální preparáty
Dnes je dispozici kožní (odborně transdermální) antikoncepční systém. Na kůži si žena nalepí náplast, ze které se pomalu uvolňují stejné hormony jako v případě tablet.

Příklad: Evra

MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Ivana Ašenbrenerová
Z připravované knihy o těhotenství a porodu