Co jsou proleženiny
Proleženina (dekubitus) je lokalizovaná oblast buněčného poškození způsobená poruchou mikrocirkulace a z ní vyplývající hypoxií, tedy nedostatečnou okysličeností tkání. Proleženiny, prosezeniny, tlakové vředy či tlakové léze jsou tedy rány vzniklé na podkladě lokálního působení tlaku na tkáně – především v místech kostních výčnělků, na nichž spočívá největší váha pacienta na lůžku či se sníženou hybností.
Proleženiny patří do kategorie chronických ran. Jde o sekundárně se hojící ránu, která nemá ani při adekvátní léčbě trvající cca 4 týdny tendenci se hojit. Velikost a hloubka proleženin se odvíjí od intenzity tlaku a doby jeho působení, ale též od celkového stavu pacienta a vnějších podmínek. Proleženiny je však nutné odlišit od poškození kožního krytu vlivem působení vlhka (jako je opruzenina, inkontinenční dermatitida atp.) či jiné příčiny vzniku.
Kde se proleženiny objevují
„Dekubity mohou vzniknout kdekoliv na těle. Většinou se tak děje v oblastech, kde je vrstva tukové či svalové tkáně tenká a kost se nachází blízko pokožce. Jejich lokalizace souvisí i s konkrétní polohou pacienta,“ říká Kristýna Bičanová, sestra specialistka z Centra hojení chronických ran EUC Kliniky Praha.
- Poloha na zádech – při této (nejčastější) poloze bývají nejvíce postižena místa v okolí krčních obratlů, lopatek, křížové kosti a patních kostí.
- Poloha na boku – zde může docházet k poškození tkáně v okolí kosti spánkové, ramene, velkého trochanteru (což je kostěný výstupek v horní části kosti stehenní v blízkosti kyčelního kloubu), kolenních kloubů a kotníků.
- Poloha na břiše – bývá spojena se vznikem proleženin nad lícní kostí, kolem ucha či v oblasti hřebenů kostí kyčelních.
- Poloha vsedě – zde se dekubity často objevují např. v oblasti sedacích hrbolů.
Příčiny vzniku proleženin
Jak již padlo v úvodu, proleženiny vznikají v místech neustálého působení tlaku, kde dochází k uzavření drobných cév. Tkáně jsou tak nedostatečně zásobovány živinami a kyslíkem, čímž dochází k jejich postupnému odumírání. Rozsah odumření tkáně pak závisí na vzájemném působení různých faktorů:
- intenzita tlaku
- délka působení tlaku
- odolnost organismu vůči tlaku
- celkový zdravotní stav pacienta
- schopnost spolupráce pacienta
- vlivy zevního prostředí (léky, teplota, vlhkost atp.)
- působení tření při posunu kůže na lůžku
- střihové síly vznikající kombinací tření a tlaku
- imunosuprese (podvýživa, hypoproteinemie, malignita) = vyšší riziko infekce rány a horší hojení
- věk pacienta
- odchylky tělesné hmotnosti – nízký podkožní tuk znamená větší sklon k tlakovým změnám nad kostními výčnělky, obezita zase snižuje pohyblivost pacienta
- inkontinence (macerace, chemické působení)
- výživa, zejména pak nevyvážený příjem proteinů, vitamínů a stopových prvků
- cévní a nervové faktory
Dekubity se mohou objevit poměrně rychle, v rámci hodin. Dle lékařů vzniká až 60 % proleženin během prvních 2 týdnů hospitalizace, cca u pětiny nemocných pak již v domácím prostředí. Zvýšené riziko jejich vzniku nastává u inkontinentních pacientů, pacientů s onemocněním centrálního nebo periferního nervového systému, nemocných po úrazech a osob ve vyšším věku.
Foto:EUC
Proleženiny: stupně a stadia
Jak vypadají proleženiny a jak je dle jejich závažnosti dělíme? Podle mezinárodního NPUAP/EPUAP systému klasifikace lze proleženiny rozdělit do 4 stupňů.
- 1. stupeň – lokalizované a neblednoucí zarudnutí kůže bez porušení pokožky, obvykle nad kostním výčnělkem. Místo může být bolestivé, oteklé, tvrdé/měkké, teplejší/chladnější než okolí. Hyperémie (překrvení) značí stav směřující ke vzniku hlubšího poškození, stav je zde však stále vratný, např. změnou polohy pacienta.
- 2. stupeň – dochází k částečné ztrátě kožního krytu, což se projevuje jako mělký vřed s růžovočervenou spodinou či jako neporušený/prasklý puchýř naplněný tekutinou. Tkáň bývá lesklá nebo suchá, ale není zde přítomen povlak ani hematom poukazující na hluboké postižení tkání. Je-li barva spodiny vředu červená či růžová, prognóza je zde ještě celkem dobrá, je-li však bílá, šedá nebo černá, může jít o vážnější poškození kůže. Toto stadium je nutné odlišovat od inkontinenční dermatitidy, macerace (vzniká působením tekutiny) a exkoriace (vzniká škrábáním).
- 3. stupeň – dochází k úplné ztrátě kožního krytu. Na spodině je viditelný podkožní tuk, povlak či vlhká nekróza, ale kosti, šlachy a svaly nejsou odhalené. Mohou se objevit podminování a sinusy (tunely). Hloubka rány se zde liší dle lokalizace – mělký dekubitus je typický např. pro hřbet nosu, ucho, zátylí a kotník, kdežto hluboké dekubity se tvoří v tučnějších oblastech (např. hýždě).
- 4. stupeň – dochází k úplné ztrátě tkání s obnaženou kostí, šlachou či svalem. Ve spodině může být přítomen povlak, vlhká nekróza nebo černá krusta (strup), často též podminování a sinusy. Hloubka rány se zde opět liší dle místa vzniku. Dekubity se navíc mohou šířit na svaly, šlachy, fascie či na kloubní pouzdro, kdy pak dochází k infekci kostí a kloubů, přičemž mezi možné komplikace patří hlavně zánět kostní dřeně.
Kromě těchto 4 stupňů dále existují 2 případy proleženin s neznámým stupněm a/nebo neznámou hloubkou rány či vředu. Jedná se o:
- Dekubity s neznámou hloubkou rány či vředu – dochází k úplné ztrátě tkáně a spodinu rány pokrývá povlak, přičemž základem vředu může být žlutá, šedá, zelená či hnědá tkáň, ale i strup s hnědou nebo černou nekrotickou tkání. Hloubku a stupeň dekubitu je pak možné určit až po odstranění povlaku a krusty, následný vývoj může být různý.
- Dekubity s podezřením na hluboké poškození tkání – též neznámý stupeň a hloubka dekubitu, postižená oblast bývá fialová, červená, až hnědá, někdy na pohled bažinatá, ale pokožka nemusí být nutně poškozená. Mohou vznikat i bolestivé, krví naplněné puchýře.
Proleženiny a léčba
Léčba proleženiny je nesnadná a často dlouhodobá. Dojde-li k rozvoji dekubitu, je nutné situaci co nejrychleji řešit. Léčba patří do rukou odborníka, který zajistí dodržování veškerých preventivních opatření a zabrání vzniku nového poškození tkání či zhoršení stavu. Léčba by měla být komplexní a kromě samotné proleženiny zahrnovat i léčbu základního onemocnění pacienta, tedy vést ke zlepšení jeho celkového zdravotního stavu.
Před zahájením léčby je nutné zjistit stav a závažnost proleženin. Lékař zhodnotí rozsah, velikost a hloubku dekubitů a určí typ vhodné léčby. V zásadě zde rozlišujeme 2 hlavní typy léčby – konzervativní a chirurgickou
Konzervativní léčba proleženin
Konzervativní léčbu lze aplikovat na lehčí formy proleženin, u nichž není porušen kožní povrch. Vždy je nutné nejdříve snížit tlak působící na postiženou oblast, čímž dojde k obnovení krevního zásobení. Vhodné je též použití speciální matrace na proleženiny, důkladná hygiena pacienta, správný pitný režim a výživa.
Je-li kožní povrch porušen, je nutné v ráně zajistit co nejlepší prostředí pro hojení a růst tkáně, tzn. vlhké a čisté prostředí. Je tedy na místě:
- zamezení kontaktu kůže s potem, močí nebo stolicí
- terapeutické krytí rány vhodnými materiály pro zamezení vysušení prostředí a zanesení bakteriální infekce (existuje mnoho druhů krytí, nejvhodnější variantu opět volí lékař)
- pravidelná výměna krycích materiálů a důkladné oplachování rány fyziologickým roztokem či jinými dezinfekčními prostředky
Dojde-li k průniku bakterií do rány, lékař léčbu doplní vhodnými farmaky. Lékem volby jsou antibiotika, dle typu útočící bakterie. Někdy je vhodné léčbu doplnit i léky proti bolesti nebo léky pro klidný spánek. Pokud se rána dostatečně nehojí a nereaguje na standardní ani antimikrobiální léčbu, provádí se čištění rány (debridement), kdy lékař odstraní ze spodiny či okrajů proleženiny neživou nebo nekrotickou tkáň.
Chirurgická léčba proleženin
U nejtěžších stupňů dekubitů bývá nezbytné přistoupit k chirurgickému řešení problému. Využívají se zde kožní štěpy nebo transplantáty. Tato operace však není vhodná pro všechny pacienty – trvá až 3 hodiny a způsobuje velké krevní ztráty (až 1,5 l). Je tedy nutné nejprve zhodnotit prognózu a celkový stav pacienta.
Možné komplikace proleženin
Nejčastější komplikací proleženin bývá infekce, která se projeví zvýšenou bolestivostí, teplotou, otokem, zápachem, povlakem a sekrecí. Na vině mohou být škodliviny z blízkého okolí (moč, stolice, pot, krev). U závažnějších stupňů dekubitů (od II. stupně) se proto vždy provádí bakteriologické stěry z hloubky a okrajů rány. Mezi další komplikace pak mohou patřit:
- hnisavé puchýře či infekční kanálky
- meningitida
- zánět kloubů
- zánět srdeční chlopně
- zánět kostní dřeně
- spinocelulární karcinom v dekubitu
- bakteriémie a v nejtěžších případech sepse
Prevence proleženin
Jak již bylo řečeno, dekubity jsou velice nepříjemnou, bolestivou a často těžko léčitelnou komplikací zdravotního stavu, která postihuje především starší populaci a osoby s omezenou pohyblivostí. Často zde dochází k recidivám, proto je nejlepší tomuto problému předcházet. Pokud se již objeví, je stále nutné dodržovat principy prevence, tedy vyvarovat se rizikových faktorů vzniku a dodržovat zásady, které mohou riziko vzniku proleženin alespoň snížit.
Foto: EUC
Níže zmíníme několik takových zásad, je však nutné zdůraznit, že jejich aplikaci je vhodné konzultovat s odborníkem, přičemž rozsáhlejší či nehojící se proleženiny vždy patří do lékařských rukou. Co se tedy obecně doporučuje?
- Snažit se o aktivní pohyb osoby ohrožené dekubity, a to v co největší možné míře.
- Není-li pacient schopen samostatného pohybu, měnit polohu cca každé 2 hodiny.
- Volit hladký/bezešvý a padnoucí oděv z materiálů odvádějících pachy a tekutiny.
- Zamezit nadměrnému odírání kůže smýkáním po podložce při manipulaci s nemocným.
- Zajistit lůžko s antidekubitní matrací a hladce vypnutým prostěradlem bez ohybů.
- Používat vhodné polohovací příslušenství – polštářky na proleženiny, válečky a podložky, dbát na vyváženou výživu a pitný režim (konzultace s lékařem / nutričním poradcem).
- Udržovat pokožku všech partií pacienta čistou, suchou a hydratovanou – vybrat vhodný přípravek jako např. krém či nejlepší mast na proleženiny pomůže lékař či ošetřovatelka pracující v domácí péči (vhodná je konzultace i ohledně dalších, výše zmíněných opatření).
- Důležitá je psychická pohoda nemocného, proto je žádoucí pomoci mu rozvrhnout trávení času na lůžku, hledat zábavu, případně vhodnou práci.
Péči o své blízké konzultujte s lékařem
Ačkoliv dnes existují různé pomůcky proti vzniku proleženin, tato komplikace stále zůstává velkým problémem. Dekubity snižují kvalitu života pacientů, způsobují jim mnoho obtíží a mohou znamenat dlouhodobé problémy i pro pečující osoby a zdravotnický personál. Pečujete-li o blízkou osobu, u níž hrozí vznik dekubitů, vždy situaci konzultujte s lékařem a dodržujte zmíněné zásady.
Obrátit se můžete také na odborníky z klinik EUC. Hojení proleženin se věnujeme v našich Centrech hojení chronických ran.
Zdroj: www.euc.cz
Naše články:
Nový komentář