Chronické žilní onemocnění - diagnostika a terapie

Člověk je jediný zástupce v celé živočišné říši, u kterého se vyskytují křečové žíly neboli varixy. Je to velmi pravděpodobně způsobeno napřímením postavy během evoluce.

V současné době patří varixy dolních končetin mezi nejčastější civilizační onemocnění. Podle nejnovější studie Vein Consult Program, ve které bylo zahrnuto více než 90.000 pacientů po celém světě včetně České republiky, byly zaznamenány žilní obtíže u 80 % pacientů a objektivní známky žilního onemocnění pak u 60 %. V 75 % případů si stěžovali na pocit těžkých nohou a v 67 % na žilní bolesti. Navíc u 20 % lidí trpícími varixy dochází k zánětu neboli trombóze povrchových žil, která se může dále šířit na žíly hluboké a vést k plicní embólii. Další komplikací, která významně snižuje kvalitu života nemocných, může být bércový vřed. „Z této velké epidemiologické studie vyplývá skutečnost, že křečové žíly dolních končetin nejsou pouze kosmetická záležitost,“ varuje Dr. Simon Julínek z kliniky jednodenní chirurgie Palas Athéna.

Chronické žilní onemocnění vede ke snížení kvality života a představuje pro společnost významnou ekonomickou zátěž. Dle výše zmíněné studie museli pacienti během 5 let změnit zaměstnání v  5 % případů a v 15 % musela být vystavena pracování neschopnost. 7 % pacientů bylo hospitalizováno a 12 % podstoupilo operaci nebo sklerotizaci. V roce 1991 dosahovaly ve Francii náklady na léčbu žilního onemocnění 2.5 miliardy Euro a v Německu 1 miliardu Euro.

Vznik chronického žilního onemocnění

Současný pohled na vznik chronického žilního onemocnění vychází z přítomnosti chronického zánětu, který poškozuje chlopně a žilní stěnu a vede ke vzniku zpětného toku krve – tzv. refluxu. Tyto změny dále vedou k žilní hypertenzi, která zhoršuje chronický zánět.  Mezi hlavní rizikové faktory žilního onemocnění pak patří dědičnost, věk, ženské pohlaví, obezita, porody, hormonální terapie a onemocnění kloubů dolních končetin.

Rozpoznání chronického žilního onemocnění

Varixy rozumíme rozšířené, vinuté žíly různého průměru. Od nejmenších tzv. metliček, přes pavoučkové névy až po opravdu velmi výrazné. Mezi symptomy vážící se na žilní onemocnění řadíme bolest, pocit těžkých nohou, noční křeče, neklidné nohy, pocit pálení nohou nebo svědění. „Tyto obtíže nejsou specifické pouze pro tento druh onemocnění, tzn. mohou se vyskytovat i u jiných nemocí. Z tohoto důvodu je důležité od pacientů zjistit, v jaké době problémy vznikají.  Pro žilní onemocnění je typický případ, kdy po ránu je pacient bez obtíží a problémy vznikají odpoledne nebo večer. Přes víkend, kdy se pacient více pohybuje, obtíže nejsou vyjádřeny nebo jsou menší intenzity,“ upozorňuje Dr. Simon Julínek. Výše zmíněné symptomy se zhoršují dlouhým stáním, sezením a teplem. Funguje zde také sezónní závislost, zhoršení obtíží během léta a zlepšení v zimě. Ke zvýraznění problémů může dojít u žen také v období menzes a menopauzy.

Vedle symptomů žilního onemocnění existují tzv. objektivní známky, mezi které patří všechny viditelné změny na kůži. Většina populace se milně domnívá, že žilní onemocnění se na kůži projevuje pouze křečovými žilami (od metliček až po velké varixy). Dalšími projevy však může být ekzém, otok, pigmentace, změna trofiky (výživy) tkáně bérce a v krajních případech bércový vřed. Pokud je u pacienta přítomen otok, změny trofiky kůže a bércový vřed, nehovoříme již o žilním onemocnění, ale o žilní nedostatečnosti. Podobně jako u symptomů ani objektivní známky nejsou specifické pro žilní onemocnění a mohou se vyskytnout i u jiných diagnóz.

Základem je lékařské vyšetření

Z důvodů nespecifických symptomů i objektivních příznaků, četnosti výskytu i vážnosti žilního onemocnění je důležité nespoléhat na samoléčbu, ale vyhledat odbornou pomoc lékaře, který provede všechna důležitá vyšetření a stanoví potřebný způsob léčby.

„Základní vyšetřovací metodou u žilních onemocnění je ultrazvuk. Je to metoda neinvazivní, šetrná, má vysokou specifitu a je snadno opakovatelná. Ultrazvukový nález určí nemocné, kteří budou profitovat z chirurgické léčby a pacienty, u kterých bude potřebná pouze konzervativní léčba. Nutno dodat, že nález a léčebné doporučení se může časem změnit,“ vysvětluje Dr. Julínek.

Léčba chronického žilního onemocnění

Existují 4 základní pilíře léčby chronického žilního onemocnění - chirurgická léčba, kompresivní terapie, léky – venofarmaka a režimová opatření.

Chirurgická léčba je indikována, pokud jsou klinické projevy žilního onemocnění doprovázené průkazem refluxu v povrchovém žilním systému. Refluxem rozumíme zpětný tok krve z hlavních kmenů do periferie. V posledních 10 letech dosáhla významných změn. Podobně jako v jiných oblastech chirurgie dochází k implementaci nových miniinvazivních postupů. I v oblasti žilní chirurgie jsme svědky velkého spektra nových metod.  Miniinvazivní metody v žilní chirurgii můžeme rozdělit na metody využívající tepelnou energii - tzv. termální metody, jako jsou laser, radiofrekvence, vodní pára, a druhou skupinu – tzv. mechanické – chemické metody, jako jsou pěnová skleroterapie, ClariVein a VenaSeal. Výhodou miniinvazivních výkonů je provedení v lokální anestézii, bez chirurgického řezu, v ambulantních podmínkách a s krátkou rekonvalescencí.  „Na základě více než 10 letých dobrých výsledků v klinické praxi byl v roce 2011 prezentován konsenzus, kdy se endovenózní laserová terapie a radiofrekvenční ablace staly metodou volby (zlatým standardem) v léčbě chronické žilní insuficience. Klasická operace varixů - stripping (vytažení žíly) byla poražena a odsunuta na 2. místo. Důvody jsou zřejmé. Výše zmíněné metody dosáhly stejné účinnosti jako stripping při menším riziku komplikací a navíc významně zkrátily dobu rekonvalescence,“ dodává Dr. Julínek.

Kompresivní léčba podobně jako chirurgická terapie může eliminací refluxu kauzálně ovlivnit průběh chronického žilního onemocnění. Kombinuje se s chirurgickou terapií, kdy je potřeba kompresivní punčochy druhé třídy nosit několik týdnů po zákroku, nebo stojí samostatně v situaci, kdy nelze nebo není třeba chirurgicky zasáhnout. Ve studii „Hodnocení péče o nemocné s chronickým žilním onemocněním v podmínkách běžné klinické praxe“ J. Suchopár, M. Prokeš, provedené v roce 2014, se ukázalo, že pouze 32 % pacientů nosilo kompresivní pomůcky dle doporučení. Většina pacientů nosila kompresi nepravidelně a někteří dokonce vůbec.

Venofarmaka, zejména mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, v České republice známa pod obchodním názvem Detralex, lék, který je na lékařský předspis), představují důležitou součást terapie žilních onemocnění. Pozitivně ovlivňují jak obtíže, tak projevy chronického žilního onemocnění, jako jsou bolesti, pocit těžkých nohou, noční křeče, únava dolních končetin, otok, trofické změny včetně bércového vředu. Dále se používají ke zmírnění obtíží (bolestí a hematomů) po chirurgické operaci varixů. Pokud se např. Detralex užívá několik týdnů již před operací, je prokázáno, že pacient má menší bolestivost a otoky související s operativou. Také po operaci je pak rychlejší návrat k běžným denním aktivitám, pokud pacientka dál Detralex užívá (v dávce 2 tbl denně). Existuje velké spektrum léků, které se zařazují do skupiny  venofarmak Ne všechny však mají stejnou účinnost. Vycházíme-li z doporučení medicíny založené na důkazech (Evidence Base Medicine), tak pouze u Detralexu bylo dosaženo nejvyšší míry doporučení, tzv.  1B, což znamená, že jeho účinnost je nejvyšší.

Režimová opatření

Spoustu rizikových vlivů, jako je například věk, dědičnost, pohlaví nebo těhotenství, příliš ovlivnit nemůžeme. Na druhou stranu existuje celá řada opatření, jejichž dodržování nedochází ke zhoršování stavu žilního onemocnění. Patří sem například strava s vysokým obsahem vlákniny, předcházení obezitě a zácpě, dostatečný příjem tekutin a omezený příjem nasycených tuků (máslo, tučné maso). Dále je vhodné pohybovat nohama při všech možných příležitostech. Pokud v zaměstnání dlouho stojíte nebo sedíte, dělejte si krátké přestávky, projděte se nebo provádějte nohama jednoduché cviky (např. kroužení). Ve volném čase je doporučeno provádět krátké procházky, které prospívají krevnímu oběhu a podporují žilní návrat. Rovněž není dobré vystavovat se působení nadměrného tepla (opalování, saunování, horké koupele). Dobré je nosit spíše volnější oblečení, což platí především u ponožek. Od obtíží spojených s žilním onemocnění uleví také sprchování dolních končetin studenou vodou, jejich podložení během noci nebo masáže od chodidel směrem nahoru. Důležité je veškerá nařízení lékaře dodržovat ve velmi dlouhém časovém horizontu.

Bércový vřed je důsledkem žilního onemocnění

Bohužel u mnoha pacientů s bércovým vředem se nemyslí na žilní původ onemocnění a pacienti jsou léta neefektivně léčení lokální a kompresivní terapií. Velmi často tak dochází k recidivě tedy k obnovení bércového vředu. U bércového vředu se včasné ošetření refluxu v povrchovém žilním systému musí stát základní součásti léčby vedle kompresivní terapie. 

V posledních letech jsme svědky postupné změny v terapii bércového vředu žilního původu. Nový přístup založený na včasné ablaci refluxu vychází z určitého zklamání pouze s kompresivní terapie.  „Tradiční kompresivní léčba je obohacena o miniinvazivní endovenózní postupy nebo o klasickou  chirurgii - strippig  ještě ve stádiu otevřeného defektu.  Dřívější doporučení čekala na zahojení bércového vředu a teprve potom byl v lepším případě eliminován reflux v povrchovém žilním systému. V horším případě k chirurgické terapii vůbec nedošlo a pacienti byli zatíženi velkým rizikem recidivy bércového vředu,“ vysvětluje Dr. Julínek.  Dle výše zmíněné studie J. Suchopára a M. Prokeš se také ukázalo, že kompresivní léčba není v případě léčby bércového vředu hemodynamicky tak účinná jako operace a vedla k zahojení bércového vředu v 70 % případů.  V terapii bércového vředu mají své pevné místo také režimová opatření a venofarmaka.

Na klinice jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha se více než 12 let věnujeme žilním onemocněním. Máme bohaté zkušenosti s diagnostikou a terapií žilních onemocnění. Od roku 2004 jsme provedli miniinvazivní zákroky více než u 1500 pacientů. V 90 % se jednalo o endovenózní laserovou terapii, dále používáme radiofrekvenční ablaci, ClariVein, tekutou a pěnovou sklerotizaci.

Předností našeho pracoviště je komplexní servis pro pacienty, od vyšetření ultrazvukovým přístrojem a stanovení diagnózy, přes kompresivní terapii až k chirurgické léčbě včetně sklerotizace. Poskytujeme pacientům nadstandardní přístup tzv. all in one day. Podstatou přístupu je provedení diagnostiky a současné ošetření pacienta miniinvazivní technikou v jeden den v ambulantním režimu. Pacienti se nemusejí uvolňovat ze zaměstnání na ultrazvukové vyšetření a potom na samotný zákrok.

U pacientů s bércovým vředem žilního původu propagujeme včasnou chirurgické léčbu miniinvazivními metodami, což není na mnohých pracovištích standardem.